結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血的危險因素分析

李 夏，于紅剛，李素琴，朱曉蕓

(武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430060)

結(jié)直腸癌是臨床常見的腫瘤，在世界上最常見癌癥中排名第三，占全球死亡的第四位，切除已知結(jié)直腸病變可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和病死率[1-2]。內(nèi)鏡下切除治療是預防和治療結(jié)直腸癌的一種安全有效的方法，包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。EMR適用于治療小結(jié)直腸病變，但對于直徑>20 mm的病灶，使用EMR對病癥進行完整切除有一定困難，從而導致不能確定病變病理分期且存在較高復發(fā)風險[3]。為解決EMR操作的局限性，ESD應運而生。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的已經(jīng)成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，可以完整切除對于內(nèi)鏡黏膜切除來說直徑過大或具有更高癌癥風險的病變[4]。

由于結(jié)直腸腸壁薄、管道迂曲，導致結(jié)直腸ESD的操作較胃部更為復雜，需要內(nèi)鏡師在進行ESD時更加注意且技術(shù)精湛。即便如此，結(jié)直腸更易發(fā)生與ESD手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[5-7]。術(shù)后遲發(fā)性出血是其主要的并發(fā)癥之一，雖然隨著電凝止血術(shù)及止血夾止血術(shù)的出現(xiàn)，其發(fā)生率越來越低，但由于其后果較為嚴重，仍是一個不可忽視的問題[8-9]。本研究主要分析結(jié)直腸病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年10月在武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD術(shù)治療的340例單個結(jié)直腸病變切除患者的臨床病例、內(nèi)鏡及病理資料。納入標準：資料齊全；年齡≥18歲；患有結(jié)直腸病變，且在武漢大學人民醫(yī)院行ESD治療。排除因ESD術(shù)中、術(shù)后穿孔及術(shù)中大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的患者。

1.2觀察指標 統(tǒng)計患者性別(男/女)，年齡(≥60歲/<60歲)，合并癥(高血壓、高血脂、糖尿病、服用抗血栓形成藥、血吸蟲感染病史),病變位置(直腸、結(jié)腸、盲腸)，病理性質(zhì)(良性病變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變或癌變),切除標本直徑(<3 cm/≥ 3cm)和深度(≤2 mm/>2 mm)，術(shù)中明顯出血(有/無)、抬舉征(陰性或陽性)、完全剝離病灶(有/無)，術(shù)中使用止血夾數(shù)量(≤2個/>2個),以及手術(shù)至術(shù)后出血時間。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1ESD術(shù)后遲發(fā)性出血情況 340例進行ESD治療的結(jié)直腸病變患者中，共出現(xiàn)21例(6.17%)術(shù)后遲發(fā)性出血，其中2例發(fā)生2次術(shù)后遲發(fā)性出血，接受了二次腸鏡下止血手術(shù)才止血成功，其余患者均接受1次腸鏡下止血治療就止血成功。本研究中患者從手術(shù)結(jié)束到出現(xiàn)遲發(fā)性出血的時間為1～7 d，平均3(2，4) d,其中19例患者于術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血。

2.2ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 不同性別、年齡、合并癥、是否使用抗血栓形成藥、病變位置、病理性質(zhì)、是否完全剝離病灶、切除直徑和深度、止血夾個數(shù)的遲發(fā)性出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)中明顯出血的遲發(fā)性出血發(fā)生率高于無術(shù)中明顯出血患者，術(shù)中抬舉征陰性遲發(fā)性出血發(fā)生率高于陽性征患者(P<0.05)。見表1。

2.3ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的指標納入多因素分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性是結(jié)直腸病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討 論

近年來，ESD治療由于不受病變位置及大小的限制，引起日本及西方國家越來越多的關(guān)注。多項關(guān)于ESD療效的研究表明，ESD患者的整體切除率和治愈切除率均高于EMR，局部復發(fā)率低于EMR[10-11]。因此，ESD能夠切除有癌變風險的結(jié)直腸病變。與EMR相似，術(shù)后出血是與ESD相關(guān)的主要并發(fā)癥之一。結(jié)直腸ESD術(shù)后出血率變化很大，為0.5%～9.6%[11-12]。本研究中ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為6.17%，與上述研究相符。盡管有薈萃分析顯示結(jié)直腸ESD后的術(shù)后出血率低于結(jié)直腸EMR，但ESD患者術(shù)后出血可能會導致大出血，危及患者生命，故需要進行結(jié)直腸ESD術(shù)后出血的危險因素分析[13]。

本研究21例ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的患者中有19例遲發(fā)性出血發(fā)生在5 d內(nèi)，表明大多數(shù)遲發(fā)性出血發(fā)生在術(shù)后5 d內(nèi)。林潔和戴海峰[14]研究中，患者遲發(fā)性出血發(fā)生的時間均在術(shù)后4 d內(nèi)，本研究與上述研究相符。結(jié)直腸腸壁受損后一般10～15 d可大致恢復正常，但ESD治療后不建議住院10～15 d，住院時間過長，不僅加重患者的經(jīng)濟負擔，也浪費醫(yī)療資源。本研究顯示術(shù)后前5 d內(nèi)易發(fā)生遲發(fā)性出血，建議住院觀察5～7 d后出院。

本研究對單病灶切除ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示患者性別、年齡、合并癥、是否使用抗血栓形成藥等方面差異無統(tǒng)計學意義，說明只要術(shù)前控制好合并癥、合理停用抗血栓形成藥能夠避免這些因素對ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的影響。

表1 結(jié)直腸病變切除的ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 [例(%)]

表2 結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素Logistic分析

抬舉征陰性=1，抬舉征陽性=0；術(shù)中明顯出血=1，術(shù)中無明顯出血=0

Arimoto等[15]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前持續(xù)使用單一抗血小板藥物不會增加結(jié)腸鏡黏膜下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的風險，本研究與上述研究相符。

本研究中在病變性質(zhì)、是否完全剝離病灶、切除標本直徑和深度等方面對ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，與林潔和戴海峰[14]研究結(jié)果相符。但有學者認為結(jié)果病變直徑>5 cm是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，然而更多的學者研究結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素發(fā)現(xiàn)在病變大小上差異無統(tǒng)計學意義[16-18]。目前醫(yī)學上對于病變位置是否與結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)尚無定論。一部分學者認為直腸病變是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，且病變越接近肛門越易出血[19-20]。直腸有來自直腸上動脈、直腸下動脈、骶中動脈、肛管動脈的豐富血供。豐富的血管可能增加ESD術(shù)中動脈出血以及潰瘍愈合期間ESD術(shù)后延遲出血發(fā)生的風險。糞便的長期停留會導致排便時壓力大，易出現(xiàn)血管破裂出血[21]。另有學者研究發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸是結(jié)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素[22-23]。右半結(jié)腸ESD術(shù)后創(chuàng)面不僅受未完全吸收的膽汁和消化酶的影響，且腸壁菲薄，易發(fā)生斷裂面血管破裂出血。還有學者認為病變位置與ESD術(shù)后遲發(fā)性出血無顯著相關(guān)[24]。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性易導致患者術(shù)后遲發(fā)性出血。Higashiyama等[25]研究發(fā)現(xiàn)胃ESD術(shù)中出血控制不佳會增加ESD術(shù)后出血的風險，認為ESD術(shù)后遲發(fā)性出血可能是ESD術(shù)中不能立即觀察到潰瘍底部時的暴露血管以及不能使用止血鉗進行早期凝血所致。研究表明，ESD術(shù)中3次或更多次動脈出血是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素[26]。Youk等[27]研究發(fā)現(xiàn)黏膜下層重度纖維化是導致結(jié)直腸ESD術(shù)后出血的獨立危險因素。研究表明[28-29]，術(shù)中出血、抬舉征陰性的主要原因是黏膜下注射量不足、黏膜纖維化，腫瘤浸潤至黏膜下層和固有肌層肌束向黏膜層生長等，使黏膜不能充分隆起，因此ESD治療時，操作者需注射足量的液體，使病灶充分隆起，完全暴露病灶，以便完整切除病灶。術(shù)中出血時使用止血夾止血一定程度上也可以預防術(shù)后遲發(fā)性出血。Ogiyama等[30]研究發(fā)現(xiàn)預防性黏膜缺損夾閉術(shù)可降低結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血的風險。上述研究表明，止血夾的使用可以降低結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血的風險。本研究對止血夾使用個數(shù)與結(jié)直腸術(shù)后遲發(fā)性出血進行研究，結(jié)果顯示止血個數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義，說明ESD治療時應該根據(jù)創(chuàng)面出血情況適量的使用止血夾止血。

綜上所述，結(jié)直腸隆起性病變ESD術(shù)后應至少觀察5 d，術(shù)中明顯出血、抬舉征陰性是結(jié)直腸隆起性病變ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，這些可能有助于指導臨床醫(yī)師對結(jié)直腸ESD術(shù)后患者的治療。但本研究仍有許多不足之處，由于本研究為小樣本單中心試驗，可能存在其他的危險因素尚未發(fā)現(xiàn)，需進行大樣本多中心試驗對結(jié)果進一步驗證。