婦科腫瘤161例圍手術期預防靜脈血栓栓塞癥的分析

許婉婷 ，王寶彥 ，方 蕓 ，*南京中醫藥大學中西醫結合鼓樓臨床醫學院，南京 0008；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 藥學部，南京 0008

靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）；是婦科圍手術期嚴重的手術并發癥，也是導致患者死亡的重要因素之一。在我國婦科手術后無預防措施的患者中，DVT的發生率高達9.2%～40.0%，DVT中PE的發生率高達46.0%[1，2]。合并惡性腫瘤的患者VTE發生率更高，約20.0%的新發病例出現在癌癥患者中[2]。因此，對婦科惡性腫瘤患者進行圍術期VTE風險評估，積極采取預防措施是非常必要的。目前，國內大多以美國胸科醫師協會（ACCP）第9 版“指南”[3]、美國婦產科醫師協會（ACOG）2007 年版“指南”[4]以及我國2017年頒布的《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》[1]（以下簡稱《共識》）為參考，總體上尚缺少權威“指南”提供統一的防治方案以指導臨床實踐。為了解臨床預防現狀，本文結合以上“指南”與《共識》的內容，對南京鼓樓醫院收治的161例婦科惡性腫瘤圍手術期患者預防VTE狀況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年8月南京鼓樓醫院收治的婦科惡性腫瘤手術患者共161例，年齡21～81歲，平均為（57±12）歲。患者按疾病類型分為：卵巢癌41例，宮頸癌68例，子宮內膜癌45例，子宮平滑肌肉瘤3例，輸卵管癌3例，外陰道癌1例。按手術類型分為：腹腔鏡手術123例，盆腔手術38例。麻醉方式均為全身麻醉。平均手術時間為（175±60）min；平均術中出血量為（369±511）mL；術后臥床時間為 3～37 天。

1.2 方法

根據研究目的，查閱國內外文獻，自行設計“婦科惡性腫瘤圍手術期患者防治VTE現狀調查表”。從醫院電子病歷系統中獲取相關資料，填寫調查表。調查表內容包括患者基本信息、疾病、治療方法、VTE預防措施、抗凝藥物使用情況（用藥時機、用藥療程、用法用量、出血事件）及VTE事件發生率等。參照 ACCP“指南”[3]、ACOG“指南”[4]、《共識》[1]及藥品說明書分析VTE預防狀況。

2 結 果

2.1 VTE風險評估與預防方案

本研究中臨床醫生均按照Caprini評分量表對患者進行了術前評估，按照評分結果，所有患者均屬于極高危級別，應在排除出血風險后給予機械預防聯合藥物預防。但是161例患者中只有32例同時應用了藥物預防和機械預防措施，其余患者均采用的是機械預防措施（間歇性氣囊加壓治療）。

2.2 圍手術期VTE的篩查

ACCP“指南”、《共識》均建議所有患者在術后2～7天進行DVT篩查 （首選下肢血管加壓超聲檢查），但161例患者均未在術后接受DVT篩查，無法排除部分患者隱匿性DVT形成的可能。

2.3 抗凝藥物使用情況

在161例中，有32例（19.9%）接受了術后藥物預防，所選擇的抗凝藥物為那屈肝素鈣注射液。術后24 h內給藥19例，術后24～48 h給藥7例，術后第5天給藥2例，術后第6天給藥1例，術后第8天給藥2例，術后第9天給藥1例；給藥方式均為皮下注射（sc）。低分子肝素鈣的單次給藥劑量為4 100 IU（0.4 mL）；每日給藥次數為1次；用藥療程為 5～19天。患者出院后均未繼續接受抗凝治療。

2.4 出血事件與血小板計數監測

在32例皮下注射低分子肝素的患者中，均未出現異常出血現象。所有患者均在術前、術后監測血小板計數，患者的血小板計數均在正常范圍。

2.5 深靜脈血栓發生率

在161例中，有3例在住院期間出現下肢DVT，占全部患者的1.9%，均接受過機械預防。患者于術后第9～20天出現下肢腫脹、疼痛等癥狀，經彩色多普勒超聲檢查確診為下肢DVT，其中左下肢腓腸肌間靜脈血栓1例，右下肢腓腸肌間靜脈血栓1例，雙下肢深靜脈血栓1例。

3 討 論

3.1 婦科惡性腫瘤術后發生VTE的危險因素

（1）高齡：年齡是VTE的獨立危險因素。國外研究報道，隨著年齡增長，VTE發病率呈指數增加，40歲以前年發病率約為0.01%，45歲以后迅速增加，到85歲可達0.8%[5]。（2）解剖因素：婦科患者盆腔靜脈血管密集，相互交錯且血容量大，血流速度緩慢，靜脈管壁較薄，缺乏靜脈瓣和筋膜外鞘[6]。（3）腫瘤因素：惡性腫瘤本身即是VTE的重要危險因素。腫瘤細胞及其產物可與凝血系統相互作用，并且可以激活血小板，使之聚集并釋放細胞活性物質，使患者處于高凝狀態；婦科惡性腫瘤對盆腔血管的壓迫和損傷促進了血管內皮的生長，有利于血栓的形成[7]。另外，放化療、中心靜脈置管以及長時間臥床都是惡性腫瘤患者發生VTE的高危因素。（4）手術因素：手術前活動減少、禁食及灌腸可導致組織脫水及血液濃縮，使血液黏稠度增加；術中制動和術后長期臥床均會導致靜脈血流明顯減慢；麻醉及手術創傷會激活外源性凝血系統，導致高凝狀態。腹腔鏡手術時，氣腹可導致靜脈壓迫，靜脈回流受阻，血流緩慢；盆腔手術普遍創面較大，術中情況復雜，手術時間較長，進而增加了術后VTE發生率。（5）疾病史：心血管疾病史與VTE發生也有一定關系。國內研究表明，合并高血壓的患者在婦科手術后發生VTE的風險是無高血壓患者的2倍[8]。既往有靜脈血栓病史的患者在大型手術后極易復發，與無VTE病史者相比，有病史者再次發生VTE的風險約增加8倍[9]。靜脈曲張也是造成婦科手術后發生VTE的危險因素，靜脈曲張所導致的靜脈血液瘀滯和血管壁受損均可促進血栓的形成。

3.2 深靜脈血栓發生率

在國內研究中，婦科腫瘤術后DVT發生率差異較大，術后未采取預防措施的患者DVT發生率為2.9%～30.0%，接受機械、藥物預防的患者DVT發生率為0.0%～13.3%[10]。惡性腫瘤術后血栓形成風險較良性腫瘤高。Qu H等[8]對北京朝陽醫院739例婦科術后分析發現，婦科惡性腫瘤術后VTE發生率為27.0%，遠高于良性疾病術后的4.7%。

在本研究中，婦科惡性腫瘤術后患者DVT發生率為1.9%，均接受的是機械預防，但是本研究樣本量較小，且患者未在術后接受過下肢血管加壓超聲檢查，存在部分無癥狀隱匿性DVT患者被漏診的可能，因此具體發生概率尚不可知。

3.3 婦科惡性腫瘤圍手術期VTE風險評估

圍手術期VTE的風險評估和風險預防是防止VTE發生的重要舉措。目前國外最為常用的風險評估量表為Caprini評分表和Wells評分表，其中Caprini評分表涵蓋婦科手術更多相關項目。一項回顧性研究計算了一家醫院7年間1 123例婦科腫瘤開腹手術后的Caprini評分，發現Caprini評分在排除VTE方面具有高度特異性 （所有評分＜5的患者均未發生VTE）；但敏感性較低，在1 033例評分≥5分的患者中，只有37人發生了VTE（敏感性為3.6%）[11]。2017 年發布的《共識》在 Caprini評分基礎上，根據我國人種特性、婦科疾病特點以及醫學技術水平，制定了G-Caprini風險評估模型，按評分對患者進行分級并采取相應的預防措施。按照《共識》要求，在沒有禁忌癥的情況下，低危患者術后應盡早下床活動；中危患者術后采取藥物預防或機械性預防；高危患者術后先采取機械性預防，待出血風險降低后改為藥物預防；極高危患者術后采取機械聯合藥物預防（高出血風險者先機械性預防，待出血風險降低后改為機械與藥物聯合治療）。

由于不同的風險評估量表所計算出的患者風險分級不同，預防方案也不同，如按照Caprini評分，本院的161例均屬極高危患者，建議采用機械聯合藥物預防；按照《共識》的G-Caprini模型，在161例患者中，有10例屬中危患者、68例屬高危患者、83例屬極高危患者，按《共識》要求應分別予以單純預防或雙重預防。但在實際統計中，臨床醫生大多是憑借臨床經驗、患者個體情況對患者采取預防措施，其中所有患者均在術后接受了機械性預防（間歇性氣囊加壓治療），同時有32例接受了藥物預防。因此，如何評估患者風險、采取何種預防措施仍待權威“指南”提供統一方案，以便參照落實。

3.4 抗凝藥物使用情況

3.4.1 首次給藥時間 關于術后何時開始給藥，尚缺乏相關婦科文獻支持。一項系統性回顧研究顯示，術前2 h至術后6～8 h內是肝素類藥物的最佳抗凝時期[12]。一項針對骨科手術患者的研究表明，低分子肝素（LMWH）開始抗凝的最佳窗口時間是術后6～12h，術后6h內使用LMWH會增加出血風險，而延遲抗凝至術后12 h后則可能導致VTE發生率增加[13]。《共識》建議藥物預防于術后 6～12 h使用。在本研究中，患者的給藥時間均超過了術后24 h，有的甚至在術后第5～9天才進行抗凝預防治療。ACCP“指南”、《共識》均指出，術后DVT多發生于24h內，因此藥物預防宜早不宜遲，給藥時間過遲有可能會增加患者VTE的發生風險。

3.4.2 給藥劑量、療程 （1）32例患者使用那屈肝素鈣注射液（商品名：速碧林，葛蘭素史克集團公司，批準文號：H20140347，規格：0.4 mL：4 100 U），該藥說明書上注明用于預防DVT，每日注射2850IU（0.3 mL）就可起到預防作用。在本研究中，所有病例均使用了 4 100U （0.4 mL）sc qd 方式給藥。（2）《共識》建議，婦科惡性腫瘤患者術后使用低分子肝素或肝素預防栓塞持續4周；《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南》建議，對于無抗凝治療禁忌且VTE高危的腫瘤住院患者，應進行預防性抗凝治療，抗凝治療應貫穿整個住院期間[14]；美國ACOG“指南”推薦[4]，極高危者，包括進行腫瘤根治術、年齡＞60歲及既往有VTE病史者，推薦出院后繼續進行抗凝治療2～4周。本研究中32例患者使用低分子肝素的療程為5～19天，未達到4周，出院后未繼續使用藥物抗凝，這與《共識》與ACOG“指南”的建議有一定區別。

4 小 結

綜上所述，VTE是婦科惡性腫瘤術后重要的并發癥之一，值得臨床高度關注。我國的婦產科領域尚缺少權威“指南”對圍手術期VTE的防治加以規范，臨床在對患者進行VTE風險評估和預防時缺少統一的參考方案，所以制定符合婦科惡性腫瘤手術患者VTE預防的相關“指南”迫在眉睫。在現有條件下，建議臨床完善患者術前術后的血栓篩查，選擇現有的G-Caprini風險評估模型對患者進行科學評估，基于患者的風險分級采取預防措施。積極對患者進行靜脈血栓常識宣教，鼓勵患者術后勤翻身、盡早下床活動并進行功能訓練。評估患者的出血風險，低風險患者在規定時間內進行抗凝，高風險患者在出血風險降低后及時進行抗凝預防，注意動態監測血小板計數和凝血功能。另外，在使用抗凝藥物時，可按照既往的“指南”、《共識》建議盡早用藥并用足療程。臨床藥師也應該從循證藥學的角度更好地協助醫師為患者制定實施個體化預防方案，有效預防婦科惡性腫瘤患者術后VTE的發生。