CCM下綜合呼吸功能訓練在HVR呼吸功能康復中的研究進展

羅海燕綜述 陳 紅審校

（1.云南中醫藥大學 碩士研究生在讀，云南 昆明 650500；2.云南省昆明市延安醫院呈貢縣醫院區，云南 昆明 650500）

風濕性心臟瓣膜病（rheumatic heart disease，RHD）簡稱風心病，主要病因多為風濕熱，瓣膜結構或功能異常是其主要表現，是我國乃至亞洲的主要病種，是繼發性二尖瓣關閉不全的首要病因，瓣膜置換術是主要的治療方式。心臟瓣膜置換術（Heartvalve replacement，HVR)術后容易并發肺部感染、胸腔積液等肺部并發癥[1]。此外，若患者位于高海拔地區，心血管及肺臟處于缺氧狀態。術前和術后呼吸功能得不到有效鍛煉，將會影響患者的預后。人體的循環系統由體循環和肺循環組成，而肺血管系統由肺循環和支氣管循環組成，當人體的心輸出量、肺血管阻力、肺泡壓等發生改變時肺的功能也將會發生改變。心臟與肺臟解剖關系密切，所以HVR術后也需要進行呼吸方面的護理與康復。

一、風濕性心臟瓣膜病概況

盡管處于21世紀，心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）仍然是臨床和公共健康的負擔[2]。據《中國心血管疾病報告2016》報道，心血管疾病患病率在逐年上升，估計我國有心血管病患者2.9億，其中RHD患者250萬，在RHD中，有65%～100%的二尖瓣發病率[2，3]，其次為主動脈瓣病變，三尖瓣病變極少見[1，3]。目前HVR是RHD的首選治療方式[2，3]，我國RHD占心臟外科手術的30%左右[4]，每年平均需要行HVR術者約20萬例[3，4]，我國RHD患者占我國VHD患者的70%～80%左右[3，4]。近來RHD術后肺部感染發生率為5%～28%[5]。

二、瓣膜置換術后肺部并發癥

心內直視心臟手術可引起不同程度急性肺損傷，且心臟病患者多合并不同程度的肺動脈高壓或肺淤血，在RHD的進行過程中，手術創傷，擠壓牽拉肺組織，體外循環，麻醉、侵入性操作，如瓣膜植入，會極大的破壞和影響患者的免疫系統，氣管插管的刺激，原發病的影響，導致呼吸道分泌物增多，術后患者肺通氣和換氣功能多有不同程度下降，同時術后患者體質虛弱、傷口疼痛和恐懼不敢自主咳嗽、咳痰，均可致痰液潴留[4，6，7，8]，嚴重者可出現呼吸窘迫綜合征甚至呼吸衰竭等并發癥[9]，心臟術后呼吸衰竭的發生率為6.1%～21.0%[10]，瓣膜置換術后肺部并發癥發生率為13%～25%[11]，體外循環術后肺功能障礙發生率高達15%～30%[10]，在體外循環手術死亡中，因肺部并發癥死亡約占39%，心臟術后呼吸衰竭的發生率為6.1%～21.0%[4，10]，其中瓣膜置換呼吸衰竭約占10%[4]。

三、呼吸功能訓練的必要性

肺臟是體內唯一一個接受全部心輸出量的器官，瓣膜置換術的開展，不可避免地影響患者的肺功能，肺受到內、外源性刺激也是最大的，因此，心臟手術圍術期應加強對肺臟的保護[12]。患者缺乏與呼吸功能訓練的相關知識，不能進行有效的呼吸功能鍛煉，術后容易痰液淤積引發肺部并發癥，影響手術效果[4]。研究表明[4，13]綜合呼吸功能訓練可降低瓣膜置換術后肺部并發癥的發生率，減少術后呼吸功能障礙程度，利于患者預后。術前對RHD患者進行規范的呼吸功能鍛煉能指導，可以增強患者的呼吸肌功能特別是膈肌，減輕機體缺氧程度，改善通氣功能，促進肺內氣體的充分排出[14]。呼吸功能訓練是康復訓練中必不可少的一項訓練，呼吸功能訓練是恢復肺功能較有效的方法，但是，受制于患者自我管理效能和呼吸功能鍛煉的依從性的影響，常規呼吸訓練宣教因其形式單一，時間短而效果不佳[15]。

隨著醫療事業的發展，綜合呼吸功能訓練已在各類大型外科手術中廣泛開展，它可鍛煉呼吸肌功能，提高潮氣量和肺活量，使血液能更好地進行氧合[4]。因此，心臟瓣膜置換術也需要一種切實有效的呼吸訓練方法，以提高患者的康復質量，降低術后肺部并發癥的發生率。對患者進行有效的綜合呼吸功能訓練，不僅可提高患者對手術過程中缺氧的耐受程度，還可促進術后有效咳嗽、咳痰。楊滿青[16]老師的研究也提到了心臟一期康復需要進行深呼吸、腹式呼吸訓練，以增加肺通氣量，預防肺部感染及肺不張，所以強化呼吸訓練在瓣膜置換術后及其重要。

四、綜合呼吸訓練

傳統的綜合呼吸訓練包括縮唇、腹式、呼吸訓練器、吹氣球或吹蠟燭等。目前，心臟大血管外科開展呼吸功能訓練形式不一，訓練效果和患者依從性不同。研究表明，在綜合祛痰的基礎上，輔以中醫手法干預，可以改善患者的肺功能，優化祛痰效果，從而促進患者的呼吸功能恢復[17]。文獻報道，循經按摩可以增加呼吸肌的收縮功能，改善肺功能，減少呼吸道阻力，使呼吸受阻的癥狀得以減輕[18]。肺俞穴，是呼吸系統疾病的常用的重要穴位，清利化痰，調補肺氣、宣肺止咳、解表通絡之功[17-19]；天突穴，為任脈與陰維交會穴，具有寬胸理氣、降痰宣肺之功，因其部位是肺衛口戶，配肺俞穴，有通宣理肺之效[17-19]。通過對特定穴位的刺激從而影響肺的功能，按摩可增強人體的免疫力，增強白細胞的吞噬能力[20]。研究結果顯示，六字訣呼吸操可以鍛煉呼吸肌的功能，推動肺氣宣發，協調胸腹呼吸運動，通過合理的呼吸運動與全身運動，平衡五臟六腑陰陽[21]。其中“”字訣恰與“肺臟”相通，它能調節肺部的氣脈的運作和氣血的融合。“”字訣完美的的融合了腹式呼吸、縮唇呼吸和肢體運動[22]。

五、協同護理的概況

協同護理模式（collaboration care model，CCM）是在現有人力、物力、財力基礎上，發揮護士臨床教育者、支持者和協同者角色，以最大限度激發患者和家屬參與護理能力的一種護理模式[23]。在我國大的醫療環境下，醫護人員嚴重不足，并不能全方位的給予患者無微不至的照料，因此許多照顧任務都需要由患者主要照顧者承擔[24]，這時候就需要充分發揮協同護理的優勢，把現有的財力、物力、人員充分調動起來參與起照顧患者的臨床工作。CCM作為現代護理研究的熱潮，它不僅可以提高患者的自理能力，還能充分體現患者的主體地位，實現以人為本的護理理念，從而完善傳統的臨床護理模式，建立以“患者”和健康問題為核心的新型護理模式[25]。CCM在國外開展研究較早，我國CCM的開展仍處于探索階段，跨學科的協同護理合作研究較少[25]。我國對CCM的研究處于起步階段，研究范圍相對有限，對CCM的參與者、護理對象、內容和組織方法缺乏統一的參考標準。瓣膜置換術患者心臟康復第一期就是肺功能和心臟功能的康復，康復訓練需循序漸進，呼吸訓練是其中非常重要的一部分，若患者和家屬全程參與其中，不僅能營造良好的康復氛圍，利于患者預康復，還能節約醫療成本。

六、協同護理模式下的綜合呼吸訓練

1.制定呼吸訓練流程 結合心臟瓣膜病的特點，以文獻循證為基礎，制作呼吸功能訓練流程，涵蓋訓練前準備及評估、訓練的目的、內容、注意事項及宣教等。訓練前需評估患者的病情、心功能、配合度等，訓練時保持環境安靜，患者取半臥位或坐位。訓練方法采取中西醫結合的方式，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、六字訣呼吸操、穴位按摩。每項訓練進行5～10m in，每次訓練總時間控制在 30min 左右，每日2次[1，4，8，21，22]。訓練時加強觀察，訓練以未感疲勞為度。積極鼓勵患者家屬參與其中，給予訓練協助及心理支持。

2.組建CCM訓練小組 RHD術后患者自理能力較差，康復訓練依從性較差，若在后期康復訓練中，采用CCM，組建適合瓣膜置換術患者的呼吸功能訓練小組，團隊成員由醫生、護士、家屬、病友等組成，讓團隊成員參與其術后的呼吸功能康復訓練。醫務人員的參與不僅可以保證訓練的有效性和準確性，也利于患者訓練時的安全。病友參與可以以自身成功案例作為正向激勵，以此來鼓勵患者積極參與呼吸訓練，家庭成員的參與一方面可以引導和督促患者進行康復訓練，家屬的參與讓患者處于一個相對輕松的氛圍，緩解其緊張情緒，使其感受到大家的重視和關愛，增強堅持訓練的信心，不僅可以提高患者的依從性。

七、結語

目前，呼吸訓練的研究主要集中在慢性阻塞性肺病患者有關呼吸功能訓練、穴位按摩和肢體功能鍛煉的康復效果。關于瓣膜置換術病人的文章極少，綜合呼吸訓練內容多為腹式和縮唇呼吸訓練，缺乏中西醫結合訓練方法。肺俞穴與天突穴為呼吸道要穴，六字訣容括了肢體運動及縮唇、腹式呼吸，若能在瓣膜病患者中將它們相互結合，充分的運用起來，將受益匪淺。因此，本研究以協同護理模式為基礎，對瓣膜置換術患者進行綜合呼吸功能訓練展開文獻檢索，分析中西醫結合的呼吸功能訓練方法對患者康復效果的影響，并分析其有效性及可行性。某些患者地處亞高原地區，所處的地理環境特殊，外加患者疾病的特點、手術的影響、術后缺乏相關的知識，因而瓣膜置換術后呼吸訓練顯得尤為重要，望后期能開展相關方面的臨床研究。