埋藏式心律失常追蹤器應用12例報告

盛雪漢，郭雨龍，郭金銳，劉 可，郭 濤

（云南省阜外心血管病醫院，云南 昆明 650000）

暈厥是一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，有發生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復的特點[1]。心源性暈厥占不明原因暈厥的75%，心律失常是心源性暈厥最常見的原因[2]。由于心律失常的發生常無規律、呈陣發性，常規心電圖和短時動態心電圖的陽性檢出率低，很難獲得滿意的診斷效果。植入式心電事件監測器（insertable cardiac monitor，ICM）是無線皮下植入設備，能持續監測心律并記錄在監測時間內發生事件時心電圖，主要為不明原因心悸、暈厥的患者提供病因依據。新型ICM較以往ICM具有體積小、功能強大、植入方法簡單等優點，提高了其在臨床應用的可行性[3]。本研究選擇2018年5月-2019年7月期間在云南省阜外心血管病醫院就診的12例考慮心源性暈厥患者的資料進行分析，現報告如下。

資料與方法 一、研究對象 選擇2018年5月-2019年7月期間在云南省阜外心血管病醫院就診考慮心源性暈厥患者12例。納入標準：ICM植入者符合植入指征，自愿參加、簽署知情同意書并能堅持長期隨訪。排除標準：＞90歲、妊娠、未獲得知情同意、預期壽命＜18月的患者、經詢問病史、體格檢查、實驗室檢查（血常規、肝功腎功、血糖血脂、電解質、血氣）、頸動脈彩超、經顱多普勒、腦電圖、顱腦頸椎磁共振或CT等檢查除外低血糖、低氧血癥、貧血、癲癇、短暫性腦缺血發作等。

二、儀器植入及設置 選擇ICM，遵照Reveal LINQ植入說明，在床旁行設備植入術。術前抗生素預防感染，選擇并標記的植入位置定于胸骨左緣第4肋間距胸骨2cm處。在常規消毒、鋪巾及1%利多卡因局麻后，切開標記處皮膚，于皮下做一長度約8cm的隧道，與胸骨呈45°夾角，沿隧道放入設備，使用程控器獲取植入設備參數并評定其感知功能，R波振幅若≥0.2mV，則提示植入后監測功能良好。縫合切口1針后無菌敷料覆蓋。囑患者避免用力活動切口處皮膚，密切關注切口局部情況，1周后拆線。該儀器能自動記錄患者的暈厥前、暈厥時及暈厥后心律失常事件。此外，患者尚可在發生癥狀事件時或之后立即啟動該設備，記錄事件發生前后心電圖。

三、隨訪 植入后通過自動記錄和事件激活兩種方式規律隨訪。收集整理研究對象基線資料，指導患者使用該儀器的手動激活途徑，告知患者記錄癥狀發作及前后周期的相應心電活動，囑咐患者每3月規律回訪ICM記錄的心臟不良事件，再發暈厥、心悸等不適時即刻入院復診，不能到院患者由遠程隨訪功能的程控儀獲取隨訪資料。

結 果 選擇植入ICM的12例患者均按要求隨訪，有4例植入時間滿1月，隨訪均無暈厥發作，8例每3月隨訪1次，其中1例至今未復診，5例至今無暈厥發作，2例為植入ICM后3月暈厥再發，均記錄到心律失常發作，證實為竇性停搏，最長停搏時間20s，因而，診斷率為16.67%(2/12)。2例患者均已入院行起搏器植入治療，植入起搏器后暈厥均未復發。

討 論 心臟長程監測系統主要用于有心悸、先兆暈厥或暈厥等癥狀時臨床情況的判斷。1947年Norman J.Holter首次設計并應用了重量達85磅的心臟長程監測系統，限于當時技術，僅能記錄幾個小時的數據，但這項工作開創了心臟長程監測的先河[4]。此后隨著技術進步，出現了多種心臟長程檢測系統，從短期（24～72h） 動態心電圖監測到長達1月的心臟事件記錄或移動心臟事件遙測儀[5]。第一代ICM于20世紀90年代研制并成功應用于不明原因暈厥的診斷，隨著技術更新，到2017年發展成為體積小、電池壽命長、植入方法簡單易操作、兼容磁共振檢查、增加了“P波感知”，能更好地識別記錄房顫。

12例植入ICM患者平均隨訪時間為2.2月，4例未檢出心律失常者考慮植入ICM時間尚短，隨著隨訪時間的延長，出現再次暈厥的比例增多，ICM診斷陽性率會增加[5]。所有植入ICM患者術中及隨訪期間無并發癥發生，說明其創傷小、安全性高。根據2017年AHA暈厥指南可以看出傳統常規檢查方法對于不明原因的暈厥的診斷率較低，其中心電圖的診斷率為2%～12%，動態心電圖的診斷率為11%，電生理檢查診斷率為11%，神經相關檢查僅為4%，這提示ICM在診斷不明原因暈厥有獨特優勢。不明原因暈厥常規檢查診斷率低，且心律失常事件的發生具有間歇性、隱匿性、陣發性，難以捕捉性，故患者需多次門診就診，并重復檢查，極大的影響了患者的工作和生活。

綜上所述，（ICM Reveal LINQTM）具有體積小、植入過程簡單安全、事件記錄自動化且可遠程傳輸和對不明原因暈厥診斷的高效率等特點。多數不明原因暈厥與心律失常相關，證實或排除暈厥伴發心律失常，對保護患者生命、節約衛生資源意義重大，常規檢查陰性的心律失常性暈厥再發間隔往往長達數月或數年，使長時間追蹤心律失常成為暈厥診斷的“金標準”。ICM具有連續3年的心電監測，發現心律失常的概率大大增加，具有廣泛的應用前景。