醫學反思性教學模式在實習生臨終關懷教育階段的實施和探討

吳 昊

(復旦大學附屬中山醫院消化科，上海 200032)

隨著人口老齡化和醫療技術的進步，為滿足終末期患者的需求給臨床醫生帶來了更多的挑戰。臨終關懷意味著生命的盡頭，大量的證據表明終末期患者有著強烈的抑郁癥狀，因此臨終關懷不局限于減輕患者的痛苦，還在于減輕患者和家屬的心理壓力，以更平靜和從容的心態去面對死亡。對醫學生加強臨終關懷教育可以幫助其樹立正確的人道主義精神，給予終末期患者在生命盡頭的支持和尊嚴，有助于形成良好的醫患關系，有利于減少醫療糾紛。為了應對這些挑戰，醫學生必須學會與患有復雜和嚴重疾病的患者進行有效和富有同情心的溝通。有研究表明，剛踏上臨床的實習生及住院醫生普遍感到與生命盡頭的患者在溝通過程中存在困難，感到措手不及，缺乏充分的準備和技巧[1]。

醫學生在向醫生這個角色轉變的過程中，主要注重臨床診療技能的學習和訓練，而在告知患者病情和臨終關懷等醫患溝通方面沒有足夠的重視和研究，而且目前我國大部分醫學院校未設置臨終關懷課程，少數具備該課程的院校教育模式仍局限于基礎理論的課堂教學。此外，在實際臨床診療過程中醫學生并不總是出現在與患者及家屬進行重要討論的情景中，通常發揮不了積極作用。出于這些原因，對醫學生進行臨終關懷的培訓成為突出的醫學教育話題，促使我們在實習帶教階段引入新的教學模式，組織年輕的實習醫生積極參與互動，確保我們的醫學生能受到與終末期患者及其家屬進行有效溝通的培訓。在醫療教育中加強臨終關懷教育，可以讓實習生了解生命的價值，在臨床活動中加強人道主義精神，在保證患者生命質量的前提下，減輕臨終患者的痛苦。在本文中，我們描述了基于反思性教學模式的臨終關懷溝通技巧的經驗和分析，真正提高實習生與癌癥等危重患者的溝通能力。

1 反思性教學模式介紹

反思性教學是依靠發展邏輯推理技能和推敲判斷的基礎上，以反思的態度進行批判性分析的過程，是近年在歐美備受重視的一種促進教師專業發展的培養理論[2]。反思性教學不同于其他主流的教學策略，主要是通過回顧性自我剖析讓參與者更積極主動地發現問題和總結經驗。隨著姑息治療教學的興起，人們越來越重視醫學內部的反思，作為認識死亡和與臨終患者溝通潛在的手段，反思自身表現的能力是醫護人員參與臨終關懷培訓的重要組成部分，也是個人和職業發展的關鍵技能。因此，反思已成為評估和再驗證過程中的重要元素，包含個人參與的認知和情感活動，從探索過程中獲得經驗產生新的認識和理解。反思也可以改善產生的不適情緒，得以支持依靠過去的經歷、文化或信仰的臨終患者。從本質上講，反思是一種回顧過去經驗的方法，思考其意義和反饋，然后應用這些新的見解或學習所得重新運用于實踐。

自我反思方法應根據參與者的學習方式和偏好以及特定教學計劃來確定。以前的研究強調為了使反思性教學有效，教師在這個過程中應協調和幫助學生進行評估和分析。如果沒有這種指導，反思可能會限制學生發展和減少擴展機會。自我反思可以以多種不同的形式進行，包括一對一輔導、小組討論和論文等書面方法。反思性寫作是將反思納入醫學教學的一種方式，與面對面方法相比具有更易于管理和評估的優勢，為那些沒有反思實踐經驗的醫學生提供了最有效的媒介，并為反思思維提供了直接的格式。當實習生第一次接觸臨終患者或死亡時，反思性練習尤為重要，這樣他們可以了解什么是非常令人痛苦的經歷，產生共情心理。然而更重要的是，這種經驗應盡可能鼓勵實習生以積極的心態關注臨終患者，并為未來的關于姑息治療的醫學事業打下基礎。而不同患者在接近其生命結束時遇到的各種專業和個人問題，這些實例為這種反思性教學提供了寶貴的機會。此外，反思對于保持未來職業的可持續發展是必須的。

2 反思性教學模式設計

2.1 目的

幫助醫學生在臨床實習期間了解和反思死亡、臨終關懷和姑息治療。該研究有兩個目標：探討醫學生如何在臨床實習期間了解和處理死亡、臨終關懷和姑息治療；使用反思性文章的分析來提供見解，以改善關于臨終關懷和姑息治療的醫學教育。實習階段是醫學生從學校到臨床轉變的橋梁，也是正式醫生生涯的開端，這些意味著實習階段的教學方式和方法對其在今后醫療過程起到關鍵的轉折作用。而針對臨終關懷教育的反思性教學方法使實習醫生獲益匪淺，主要包括促進人文素養的提升、加深對專業理論的理解以及交流溝通能力的提升。

2.2 教學步驟與方法

(1)使用模擬患者

使用標準化模擬病人，筆者所在的臨床醫學院有一支由戲劇學院學生組成的模擬病人隊伍，他們是經過培訓的可重復地模擬患者情境的演員。通過模擬病人不僅能讓學生練習這項具有挑戰性的溝通任務，同時不必擔心對實際患者造成傷害，便于為隨后的過程樹立反思基調[4]。每個實習生采訪標準化模擬病人15～20分鐘，帶教教師可在結束后指導并展示溝通技巧，學生可根據模擬患者和教師的反饋進行反思性寫作。

課程所涉及的模擬情境往往是通過真實病例改編而來，可以包含生死概念、醫患問題、家庭倫理問題、未來職業規劃、醫護交流等深刻的問題，給實習醫生一堂生動的人文體驗課。例如模擬晚期癌癥患者的家屬在照顧患者中的疲憊辛苦以及背后透露出的無奈，而作為醫生應該做到理解家屬的焦慮和辛勞,從共情的角度與患者家屬交流，一起幫助患者更加從容地面對生命；模擬當遇到緊急突發事件時，醫院場景中的真實氣氛，緊張而有序，包括一系列急救或安撫措施都有益于培養和塑造實習醫師對這份職業的自豪認同感，勇敢承擔應有的責任；模擬當下媒體報道的或經過親身經歷的改編的醫療糾紛事件，觀察醫師和標準化模擬病人的交流反應，給出應對策略并發表客觀評論和看法；當然還可以模擬很多關懷臨終患者的溫情的醫患交流場景，能夠帶來全新的人際交往體驗，在主動思考中總結和升華醫患交流的感悟。實習醫師階段的人文學習也是對人際交往、醫患溝通能力的一次全面鍛煉與提升，通過日常查房交流及各種臨床操作或手術前的談話都是溝通能力的體現，是貫穿醫師職業生涯的必備素質。

(2)面對實際患者

在使用模擬病人獲得一定的溝通技巧后，允許實習生在獲得患者主診醫生的評估和許可的情況下，征求患者及家屬的同意，從認真學習患者的病史記錄開始，借助臨床帶教教師的指導，以開放式和以患者為中心的方式與患者以及家屬進行面對面的溝通交談。此外，要求實習生收集患者的主診醫生、護士和其他相關專業人員的觀點。實習生在實施過程中積極思考關于生命終結的核心問題，包括：患者身體和心理癥狀以及這些癥狀的臨床管理；患者遭受痛苦的類型和來源以及這些痛苦是如何得到解決的；反思與患者、家屬和診治護理人員交流過程。最后，每個學生都會進行反思性寫作并分享對這種體驗的個人反思，包括的問題有：與終末期患者交談的感覺如何？什么問題對你有挑戰性？你如何才能更好地應對困難以便為患者提供更好的診療？你如何獲得支持和幫助？[5]帶教教師在實施過程中給與協作指導，最后給與點評。

通過面對實際患者不僅能幫助實習醫生建立回顧反思的意識和習慣，并且實際患者不同于教科書和模擬病人，變化是多樣的，存在很多疑難和復雜問題，年輕醫師在疑難雜癥的處理解決中可以提升專業素養。實際病患的個體臨床表現與診治不同于課本上的按系統按章節解釋說明的典型病例，往往是隨機的甚至是累及多系統多器官的病例或者是罕見病例，這就需要實習醫生在反思的過程中將所學的理論知識進行轉換，建立臨床診療思維，甚至借助參考文獻及書記溫故知新，強化和加深對實際病例的理解。

2.3 教學效果評估

學生們一致認為以上兩種模式都是一種寶貴的經驗。學生需要體驗提問、交流、情緒感知、反思和學習。在這兩種課程中，學生通過實際溝通，提出問題來實時評估患者(或標準化病人)并相應地做出反應，積極有效地學習溝通技能。反饋是基于行為的可以幫助學習者提高技能。實習生在初始階段對學習或提高與重病患者溝通的反應是多種多樣的。許多醫學生在交流過程中過于依賴患者，談話過程和情緒被患者所主導，無法改變臨終患者的情緒和無助。這種反應導致許多醫學生開始廣泛反思死亡甚至是自身死亡概率、臨終關懷的價值、家屬的心情及犧牲以及臨終患者的勇氣等。有些學生感到不知所措，不知道該說些什么；有些擔心在壓力情況下失去對情緒的控制；還有些學生認為任務既簡單又直接，無需考慮實質內容。例如，實習生可能認為告訴患者新的癌癥診斷只是告知真相；或者當診治患有無法治愈的疾病但沒有特定治療方法的患者時，實習生可能會認為他的角色是多余的，為避免患者更多的緊張焦慮而減少了交流；此外還有實習生經常擔心他們會說錯并對患者造成傷害。實習生缺乏反思的臨床經驗，這種教學模式的核心是自我反思和自我意識，反思和自我意識可以培養從經驗中學習臨終關懷的方式方法。同樣，筆者認為自我反思對于培養有效的臨床溝通技巧至關重要，可以幫助降低職業倦怠的風險。

例如有實習生在反思的過程中描述，當終末期患者敏感并在交流開始哭泣時，實習生并沒有驚慌失措而采用告知患者讓他做好準備的時候再與醫生溝通，并在交流的過程中富有同理心，最后的結果是患者告訴實習生非常愿意見到這位實習生并與他交談。如何富有同理心的關鍵在于實習生在處理病例時，將患者視為“整體”而不是“一系列癥狀”，讓患者們看到醫生專注于的是走向生命盡頭的人而不僅僅是疾病。當將患者視為“人”時便更容易激發同理心。同理心反應了實習生和醫生的情緒狀態，也體現了臨終關懷的基本方法和屬性。富有同理心的醫生并非常常只是感到抱歉，應該被視為一名專業和有能力的臨床醫生處理死亡能力的重要特征。同理心是一種策略、一種行動計劃、一種技術、一種需要學習和堅持的東西。

在反思性教學過程中特別值得指出的是反思性寫作這種有效的方法，不僅提供了廉價而簡單的媒介以促進重要和持續的反思過程，并且對于許多實習生在培訓期間可作為考察和監督的內容。隨著時間的推移，這些寫作條目可以反應重要的焦點轉折，從最初關注死亡和交流的經歷到展望他們的學習成果，反思如何應對和發揮持續作用。我們相信可以通過學習和反思經驗來說明實習生的個人成長。我們可以在對實習生反思教育和培訓的基礎上進行完善修訂并借鑒推廣到更多的醫務工作者身上。

3 結語

反思性教學模式通過體驗式教學、以患者為中心的溝通、基于結構化技能的學習，促進了實習生的自我反思能力和臨床實踐溝通能力。標準化模擬病人和真實病人的交流體驗項目都為臨床實習生提供了寶貴的經驗，強調生物心理社會醫學模式的重要性，并加強他們以患者為中心的溝通技巧。