基于微信平臺PBL+TBL教學法在全科醫學實習帶教中應用效果研究

崔樂樂，裴冬梅，盧金婧，張耐思

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

全科醫學是20世紀80年代引入中國的新型學科，自1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出“加快發展全科醫學, 培養全科醫生”戰略任務后[1]，我校及多所高等醫學院校高度重視全科醫學教育體系的建設，陸續地將全科醫學概論設為本科生的必修課程，全科醫學有了迅速的發展；其理論緊密聯系實際的特點要求全科醫學教育應更多地注重學生自主觀念的培養和學生分析解決實際問題能力的提高，尤其是社區實習教學要與傳統的理論講授有所區別，應探索更加有效的教學方法，提高學生的學習效果。

以問題為基礎的教學法(Problem-based Learning,PBL)，簡稱PBL教學法，是美國神經病學教授 Barrows 1969年提出的，是在醫學教育中應用最為廣泛的教學手段之一。PBL教學法注重以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的小組討論式的教學模式,以培養學生的能力為目標[2-3]。以團隊為基礎的學習教學模式(Team-based Learning, TBL)，由美國Oklahoma大學的Larry Michaelsen團隊于2002年首創，是一種有利于增強團隊協作意識的教學模式[4]。TBL教學法要求學生主動學習教學內容，并與團隊內其他學生合作，分析解決問題，最終提高學生學習的積極性；培養學生分析解決問題的能力，提高學生自學和終生學習的能力。

隨著互聯網技術的快速發展，微信平臺更是普遍應用于人們的日常生活，特別是對于90后醫學生，在生活學習中都離不開微信。本文在全科醫學實習教學中，利用微信交流平臺進行了PBL聯合TBL的教學模式，并對教學效果進行評價，以探索新型適合現代醫學生的全科醫學教育模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以中國醫科大學本科生全科醫學臨床實習課為例，選取我校2013級臨床醫學專業七年制學生80人作為PBL+TBL組，應用微信群聯合PBL+TBL教學模式進行實習，選取80人作為傳統教學組，應用傳統教學法進行實習。各組再隨機分為 10個學習小組，每組 8人，共4學時。傳統教學組和PBL+TBL組學生的平均年齡、性別和既往考試成績，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法

在臨床帶教中，根據教學重點、難點，選擇了高血壓、糖尿病這兩章的教學內容進行實習，在實習前學生已完成相關知識的理論學習；進入社區衛生服務中心后，學生分組合作完成病例病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，診療計劃制定等實習內容。

傳統教學組：采用傳統的實習教學模式，即帶教教師分別帶領各小組學生到典型病例床旁進行查房，在查房過程中，與學生共同完成病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，之后進入臨床示教室進行病例討論，講授相關知識點，最后進行答疑及歸納總結，課后學生自行查閱資料、撰寫與病例有關內容論文。

PBL+TBL教學組：利用微信群PBL+TBL的教學方法。在實習前2～3周，帶教教師組建微信群，將典型病例資料上傳微信群，按照全科醫學思維設置問題，學生以小組為單位，查閱資料，相互討論，提出疑問，帶教教師在群內適時回答疑問、發送視頻及圖片等資料，和學生共同分析解決問題；之后實習課上由一名團隊代表，以“全科醫師”角色，對病例進行病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，最后整個小組討論后提出診療計劃；課后學生針對病例相關的知識點進行文獻查閱，在微信群內對疑問進行討論，最后撰寫論文。

1.3 評價指標

(1)學習成績考核

包括筆試成績、實習表現、論文3部分。筆試成績占期末考試總成績的80%，其中60%為標準化選擇題，40%為主觀題。病例題占總成績的8%；實習表現占總成績10%；論文占總成績的10%。

(2)調查問卷

采用自填式調查問卷，內容包括：①學生針對學習效果自我評價，共9項，分別為自學能力、表達能力、交流溝通能力、團隊協作能力、發現并解決問題能力、處理常見慢性病的能力、運用家庭評估分析健康問題能力、對社區診斷方式方法運用能力及全科醫學臨床診斷思維培養能力。②實習教學過程中，各組學生之間的相互評價，包括組內成員學習的主動性和積極性、分析并解決問題能力、表達交流溝通能力、團隊協作能力4個條目。③教學過程中學生對實習教學方式、教學組織及考試方式的滿意度。共發放問卷160份，收回160份，所有問卷均有效。

1.4 統計學分析

利用 SPSS 23.0 軟件對數據進行分析處理，經檢驗計量資料以(均數±標準差)表示，采用t檢驗，以P<0.05 表示差異具有統計學意義；計數資料以率表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生學習成績比較

兩組學生的理論成績比較差異無統計學意義，但PBL+TBL教學組學生理論成績中病例題成績、實習表現、論文成績明顯高于傳統教學組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)

表1 兩組學生期末考核成績的比較分)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組學生對學習效果的自我評價

與傳統教學組相比，PBL+TBL教學組學生的自學能力、表達能力、交流溝通能力、團隊協作能力、發現并解決問題能力、對社區診斷的方式方法運用能力及全科醫學臨床診斷思維培養能力有明顯提高，差異有統計學意義(P<0．05)；但兩組學生在處理常見慢性病的能力和運用家庭評估分析健康問題能力方面比較，差異無統計學意義(P>0．05，表2)。

2.3 兩組學生間針對學習效果的相互評價

教學過程中兩組學生對組內其他成員討論學習的主動性和積極性、分析并解決問題能力、表達交流溝通能力、團隊協作能力的評價比較，差異有統計學意義(P<0．05，表3)。

2.4 兩組學生對教學方式、教學組織、考試方式的評價

80%以上PBL+TBL教學組學生認可新型的實習教學方式，對教學組織情況滿意，與傳統教學組學生滿意度比較，差異有統計學意義(P<0．05)；兩組學生對考試方式的評價比較，差異無統計學意義(P>0．05，表 4)。

表2 兩組學生學習效果自評結果的比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組學生學習效果互評結果的比較[n(% )]

注：與對照組相比，*P<0.05

表4 兩組學生對實習教學及考試方式評價結果的比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

隨著人們生活方式的改變及老齡化社會的到來，疾病譜已發生變化，慢性非傳染性疾病已上升到疾病譜的頂端，因此現代醫學模式發生了根本性的改變。全科醫學提供了以人為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，其對應的基層醫療衛生機構僅用國家衛生支出的一小部分便完成了國家絕大部分的醫療衛生服務，其經濟型、適宜性的特點逐漸被政府所認識到，得到重點發展；但目前我國仍未建立與之對應的完善全科醫學教育體系，特別是全科醫學本科教育仍以傳統教學為主，尤其全科醫學實踐教學存在重視不足、教學方法單一等問題；因此轉換思路、完善教學目標，嘗試新的教學方式，對提高全科醫學教學質量，更好地培養全科醫學人才有重大的意義。

PBL+TBL教學方法將被動的填鴨式接收知識轉為主動獲取，激發學習興趣，提高學生自主學習能力以及綜合分析的能力，同時增強了學生團隊溝通與合作的能力，該教學方式被各高等院校尤其是醫學院校廣泛的應用到教學實踐中，教學效果已被普遍認可[3，5]；但以往的PBL和TBL教學模式多在教室內完成，受課時限制，學生不能充分展開討論；同時學生在準備過程中，容易偏離教學重點或者找不準方向。微信(WeChat)是一種免費的社交軟件，能夠即時發送和接收文字、語音、圖片、動畫視頻等信息，并允許多人同時群聊以及一對一私聊;現在的大學生，幾乎人人擁有智能手機及使用微信平臺[6-7]。本研究利用微信平臺，建立微信群，為學生和教師搭建新媒體溝通平臺，解除時間和空間的限制，讓教師與學生之間開展充分、良好的互動，最大限度調動學生學習全科醫學知識的積極性。

研究結果表明：第一，借助微信平臺PBL+TBL的教學方法，得到了大多數學生的認可，學生普遍認為通過該教學方式提高了各項綜合能力，特別是自身的自學能力、表達能力、交流溝通能力、團隊協作能力、發現并解決問題的能力、對社區診斷的方式方法運用能力及全科醫學臨床診斷思維培養能力有了明顯的進步，這體現了全科醫學的理論聯系實踐，強調實踐性的特點，為學生將來的工作打下堅實的基礎。第二，就兩組學生組內互評情況來看，PBL+TBL教學組對組內成員討論和學習的主動性和積極性、分析并解決問題能力、表達交流溝通能力、團隊協作能力的評價情況也超過了傳統教學組；第三，從考核成績上看，PBL+TBL教學組與傳統教學組理論成績沒有明顯區別，這可能是由于理論考試所涉及的知識點大部分是由理論授課所獲得；但就考查解決實際問題能力的病例分析題成績以及實習、論文成績上看PBL+TBL教學組的成績明顯高于傳統教學組，差異均有統計學意義(P<0.05) ；第四，本研究中與傳統教學組相比，PBL+TBL教學組學生對實習的教學方式、教學組織的滿意度比較高，而兩組學生對利用形成性評價模式進行考核成績的方式滿意度基本一致。本研究的結果提示利用微信平臺應用PBL+TBL教學方法有助于實現全科醫學實習的教學目標，激發學生學習全科醫學興趣，培養學生自學及終生學習的能力，促進學生綜合素質和基本能力的培養，有助于增加學生畢業后從事全科醫學專業的意愿。

根據學生提出的建議以及教師在教學實驗過程的體會，發現新型教學方式存在一定的問題需要解決。第一，部分學生對于新型教學方式的適應度不夠，學生已習慣于傳統講授教學與被動接受的學習方式，突然采取相對新穎的教學方式，部分學生難以較快的適應，特別是學習小組內不善于交流或不樂意分享觀點的學生一直處于被動參與狀態，但隨著教研室逐步在全科理論教學中也實施利用新的教學模式，學生可以利用充足的課時來逐漸適應新型教學模式。第二，討論病例資源有限，負責微信群內討論的教師都是三甲醫院臨床醫生，接觸社區衛生服務病人較少，并且由于實習課時僅有4學時，無法占用學生過多的時間進行討論，所以病例沒有涵蓋社區醫院所接觸的所有典型病例。我們在今后的教學過程中可以將社區衛生服務中心的全科醫生加入教學團隊，社區全科醫生有豐富的全科醫學實踐經驗，可以提供更多典型的病例資源；第三，由于病例及相關文獻前期收集、PPT 制作、問題設計需要耗費較多的精力和時間，臨床教師臨床任務繁重，無法在微信平臺上及時解答學生的問題，為此教研室鼓勵更多的青年教師參與到輔助教學工作中，青年教師精力充沛，并善于利用互聯網、微信、文獻查詢APP等各種現代教學工具，又與學生年紀相仿有共同的興趣，能夠較好地完成教學互動；第四，微信平臺的優勢是可以讓學生隨時隨地、利用碎片時間進行學習，但同時對學生學習時間的約束減少了，學習的動力主要依靠學生的主動性，考試成績評定中實習表現以及論文成績因此有所偏差，這可能在未來需要我們嘗試新的教學考核方式比如利用手機評教APP等來鼓勵和督查學生學習[8-10]。

綜上所述，作為醫學生接觸全科醫學的入門階段，提高社區實習教學質量，是全科醫學專業教師教學的首要任務。通過搭建微信學習平臺，在全科醫學實習教學中實施PBL+TBL教學法得到學生的認可，提高學生實踐及團隊協作的能力，雖然存在一些問題需要帶教教師不斷改進，但仍是一種適合全科醫學實習教學的新型教學模式，可以在全科醫學教學中進行全面推廣。