勇做老年醫養結合模式的開拓者
——為醫養結合西湖模式點贊

李小鷹

(中國人民解放軍總醫院第二中心心血管科，北京 100853)

1 老年醫養結合的重要意義與基本模式

醫養結合是指醫療衛生與養老服務相結合，面向居家、社區和機構養老的老年人，在日常養老、生活照料的基礎上，提供所需的醫療衛生相關服務。2015年國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》(辦發84號)中強調：通過建設醫療養老聯合體等多種方式，整合醫療、康復、養老和護理資源，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料以及臨終關懷一體化的健康和養老服務。醫養結合是社會各界普遍關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計，也是我國經濟發展新常態下重要的經濟增長點。習近平總書記在黨的十九大報告中明確指出了“應對人口老齡化，推進醫養結合”的戰略部署，將醫養結合提到重要的國家戰略地位。

醫養結合的基本模式有4種：第一，醫療機構與養老機構協議合作(簽署合作協議、開設綠色通道、建設聯合體)；第二，養老機構內設醫療衛生機構(康復醫院、護理院、醫務室)；第三，醫療衛生服務延伸至社區、家庭(定期體檢、醫護巡診、家庭病床、健康管理)；第四，醫療衛生機構與養老服務融合發展(醫院轉為老年病醫院、康復醫院、護理院；綜合醫院開設老年病科；基層醫療衛生機構增加康復/護理床位并增設老年養護及臨終關懷病床)。其中后兩種模式系醫養結合的網底建設，也是醫養結合的“最后一公里”路程。因此，充分依托社區各類服務和信息網絡平臺，實現基層醫療衛生機構與社區養老服務機構的無縫對接是醫養結合模式成功與否的關鍵。近年來，浙江省浙江醫院嚴靜教授帶領的老年醫學團隊通過其創建的西湖模式對此進行了有益的探索。

2 老年醫養結合的藍圖與西湖模式的亮點

老年醫養結合的藍圖應包括醫療衛生與養老服務在機構建設層面的相互融合，以及在社區居家養老層面醫養服務內容的真正結合(見圖1)。機構建設層面的相互融合相對容易，而在網底建設層面的醫養服務內容的結合則面臨更多的困難。老年醫學專科的工作特點之一是中長期照護基地的聯網，而作為龍頭單位的三級醫院老年醫學中心應如何與二級或區域性老年醫療中心聯網？他們又該如何進一步與社區中心聯網？這是實現醫養結合必須回答的問題。目前各地均有許多形式的探索，西湖模式便是其中之一。

西湖模式是浙江醫院與杭州西湖區簽約托管西湖區中西醫結合醫院，形成醫聯體，建立醫院-社區-家庭之間的無縫轉診體系的模式。其實行“病區醫療托管，門診重點扶持”做法，開設“三甲醫院病房”，集社區康復、醫養融合、安寧照護的有機結合，形成“基層首診，雙向轉診，上下聯動”的分級診療模式及“醫療機構大手牽小手”的樣板(見圖2)。

西湖模式的服務優勢有3點。第一，作為二級綜合醫院，西湖區中西醫結合醫院的老年病房不是按照疾病系統設立亞專科，而是根據醫聯體的需要設立呼吸照護病房(RCW)、急性后期照護病房(PAC)、安寧緩和醫療病房等。第二，設立“出院準備服務”工作程序(連續性醫療服務的核心技術)，內容包括：(1)患者的綜合評估(住院中，出院前，出院后追蹤)與醫護方案的制定；(2)培訓與指導患者及家屬，提升住院醫護質量，協助解決出院后需要的自我照護知識與技能；(3)與社區衛生中心簽約醫生合作并完成“無縫交接”，并通過開設慢病門診，指導家庭病房建立，使社區醫療向居家照護延伸。第三，建立醫聯體信息平臺，利用現代信息網絡技術對患者進行數據的收集與分析，實現“三級醫院中心-區域醫療中心-社區站點-居家照護”的信息共享和無障礙閉環轉診服務。西湖模式可以有效整合醫聯體醫療機構內與社區中的照護資源，建立醫院-社區-家庭之間的無縫轉診和連續醫療體系。西湖模式吸收了國內外許多醫養結合的成功做法，如“出院準備服務”模式就是來自臺灣健保系統的成功經驗；其發展亦面臨諸多新問題，包括：社區衛生站點如何有效納入醫聯體從而完成醫養結合“最后一公里”的路程，如何理順醫聯體內部各級收費體系與醫保支付方式，如何建立醫養結合的全程人才培訓體系以及如何拓寬融資途徑以加強西湖模式的進一步發展等。

圖1 老年醫養結合的藍圖

圖2 西湖模式運作體系

3 老年醫學專科團隊肩負開拓醫養結合模式的重任

在我國老年醫養結合國家戰略的實施過程中，老年醫學專科團隊責無旁貸肩負著開拓醫養結合模式的重任，這是由醫養結合的特點和老年醫學專科特點決定的。

醫養結合是“面向居家、社區和機構養老的老年人，在日常養老、生活照料的基礎上，提供所需的醫療衛生相關服務”的國家戰略，其中提供醫療服務是醫養結合的關鍵，因為缺乏醫療衛生服務的養老服務不可能達到“人口健康老齡化”的目標。在我國這樣一個13億人口的發展中大國如何實現一體化的醫療衛生和養老服務，必須通過探索連續性醫療服務的網絡途徑從而開創符合中國國情的醫養結合模式，而這個任務只能由醫療衛生部門牽頭協同其他部門完成，首先承擔任務的團隊應當是我國的老年醫學專科醫師團隊。老年醫學的宗旨是預防和治療與老年相關的疾病；最大程度地維持或恢復患者的功能；提高老年人的生活質量。其區別于其他專科的三大工作特點是老年綜合評估，多學科團隊協作以及中長期照護基地的聯網。因此，探索連續性醫療服務的途徑和中長期照護基地的網絡模式即醫養結合模式必然成為老年醫學專科團隊責無旁貸的光榮任務。

目前我國各地已有多個老年醫學中心都開始了醫養結合模式的有益探索，除西湖模式外還有青杠模式、華西模式、廣州模式等，希望今后能有更多的老年醫學專科團隊踴躍參與到開拓我國醫養結合模式的先鋒隊伍中來，為實現“應對人口老齡化，推進醫養結合”的國家宏偉戰略目標奉獻我們的力量！