百歲老人住院的病因和臨床特點(diǎn)

章桂芬，王樺，檀春玲，馬春薇，劉國(guó)棟，李晨芳

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，武漢 430071)

2015年世界人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，百歲以上老人為45萬(wàn)人，其中中國(guó)百歲以上老人4.8萬(wàn)[1]。隨著我國(guó)高齡化的趨勢(shì)日愈顯著，高齡老人的慢性病患病率及住院比例逐年增加，第四次、第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示：老年人住院率、慢性病患病率由15.3%上升至19.9%，64.5%上升至78.4%[2-3]。且老人常同時(shí)罹患兩種或兩種以上的慢性疾病，稱為共病。共病也是老年人的常見特點(diǎn)[4]。由于長(zhǎng)壽老人慢性病患病率高，住院頻率高，消耗巨大的醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是住院的百歲老人往往病情危重，慢性病共病與并發(fā)癥多，活動(dòng)能力和認(rèn)知功能下降，住院時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)巨大的壓力。目前對(duì)住院百歲老人的相關(guān)數(shù)據(jù)研究較少，本研究回顧性分析在我科住院的百歲老人入院病因、住院現(xiàn)狀、多重用藥和死亡原因。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院老年醫(yī)學(xué)科2016年3月1日至2018年3月31日住院≥100歲的老人病歷資料，共計(jì)13例。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方式，收集百歲老人的一般情況(年齡、性別、職業(yè)等)、入院病因、疾病種類、服藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院次數(shù)和疾病轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 住院百歲老人一般情況 13例百歲老人年齡范圍為100～104歲，年齡為(100.9±1.3)歲；男性11例，女性2例。離休干部5例、教授4例、醫(yī)生2例、會(huì)計(jì)和企業(yè)家各1例。13例百歲老人中位數(shù)住院時(shí)間[15(1,25)]d，中位數(shù)年住院次數(shù)[3(1,25)]次。首次住院48 h內(nèi)死亡2例；住院≥10次/年6例，高達(dá)25次/年1例。因患癡呆或意識(shí)障礙、骨折而長(zhǎng)期臥床，生活無(wú)法自理9例，能自行吃飯、上廁所、下床活動(dòng)生活輕度自理4例；因吞咽障礙或誤吸給予鼻飼者6例，睡眠倒錯(cuò)者7例，留置導(dǎo)尿5例，壓瘡2例。

2.2 住院百歲老人住院病因及疾病譜分析 13例百歲老人首次入院主要病因：肺部感染8例(61.54%)，其中有慢性阻塞性肺疾病(COPD)基礎(chǔ)肺病者5例；急性胰腺炎、胃腸穿孔并感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、胃惡性腫瘤、腰椎壓縮性骨折各1例(7.69%)。所有老人均罹患多種慢性病(共病)，最多達(dá)10種(1例)，最少3種(1例)，平均(6.0±2.3)種/人。所患病種最高為高血壓(10例，76.92%)；其次老年癡呆和低蛋白血癥(各9例，69.23%)；第三為COPD、心功能不全和腎功能不全(各6例，46.15%)。見表1。

2.3 住院百歲老人治療情況及轉(zhuǎn)歸 13例百歲老人大多為多病共存、多臟器功能障礙和癡呆，反復(fù)肺部感染頻繁入院，給予病因治療、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥和康復(fù)理療，至今仍在院者7例；病情好轉(zhuǎn)出院家庭照料者1例；死亡5例，死亡率達(dá)38.46%。死亡原因：重癥肺部感染并多臟器功能衰竭3例(60%)、惡性腫瘤晚期并全身衰竭和胃腸穿孔并感染性休克各1例(20%)。除外不能進(jìn)食者2例，11例百歲老人住院期間口服藥物平均為[6(2,14)]種/人，7例百歲老人用藥者達(dá)5種以上；11人均口服循環(huán)系統(tǒng)用藥，其中包括服用降壓藥8例、抗血小板藥2例、減慢心率藥4例、擴(kuò)管營(yíng)養(yǎng)心肌藥6例、利尿藥4例、調(diào)脂藥2例。有呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、營(yíng)養(yǎng)元素用藥者各6例。男性患者中7例服用抗前列腺增生藥物。內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥有3例。

表1 13例住院百歲老人慢性病患病率(%)

3 討論

隨著世界人口老齡化加速，百歲老人快速增長(zhǎng)。聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)部人口司2015年發(fā)布的全球人口各年齡組人口數(shù)顯示≥100歲者為 45.1萬(wàn)人。我國(guó)截至 2014年6月30日，全國(guó)百歲老人為5.879萬(wàn)人，較 2013年同期增加4 623人，增長(zhǎng)速度異常迅速，但百歲老人仍占全球人口數(shù)極少(6.13/億人)[5]。百歲老人衰老易患疾病，是死亡率極高的脆弱人群。西班牙一項(xiàng)2 461例關(guān)于住院老年人的回顧性分析表明，≥90歲老年人占全部住院患者為1.5%，其中百歲老人僅占0.02%；女性占64.8%，住院時(shí)間(7.8±7.2)d，26%的老人再次入院[6]。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于住院百歲老人調(diào)查研究顯示，女性占76.47%；中位住院時(shí)間為14 d(住院時(shí)間范圍為2～169 d)；23.53%的老人反復(fù)住院[7]。本研究顯示，住院百歲老人男性占84.61%，明顯多于女性，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，再次住院率高達(dá)84.61%，15.39%的百歲老人首次住院48 h內(nèi)死亡。

百歲老人入院病因和死亡病因均以肺部感染居首，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[7-9]相近。北京一項(xiàng)調(diào)查研究表明≥90歲住院患者的住院病因和死亡病因主要是肺部感染[8]；Barba等[9]報(bào)道也是同樣的結(jié)果。老年患者是肺部感染的高發(fā)人群，隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，我國(guó)肺部感染年發(fā)病率為16.2/萬(wàn)，其中50%以上是老年人，而住院肺部感染患者中，70%以上是老年人[10]。老年人易患肺部感染的危險(xiǎn)因素：①呼吸道組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性變，呼吸道保護(hù)性反射減弱，清潔能力下降，易于病原體定植繁殖，排痰功能降低；②許多老年人長(zhǎng)期罹患呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD等肺部基礎(chǔ)疾病，肺結(jié)構(gòu)破壞；③老年人免疫功能下降，中性粒細(xì)胞功能受損，吞噬殺滅病原微生物能力下降；④老年人常合并癡呆、意識(shí)障礙、衰弱、多器官功能下降；長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生誤吸，墜積性肺炎等[11]，一旦肺部感染易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[12]，多器官受累，引起多臟器功能障礙綜合征(MODS)，預(yù)后差，故老年人肺部感染具有較高的發(fā)病率和死亡率[13]，但國(guó)內(nèi)外也有多項(xiàng)研究表明心血管疾病為高齡老人住院的主要病因[6,8-9,14]，與本研究相佐，分析原因，本文百歲老人多病共存，13例中10例(76.92%)合并有心血管疾病，如高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等，但長(zhǎng)期規(guī)律服藥，順應(yīng)性好，疾病控制良好，故住院首要病因并非心血管疾病。

我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于慢性病流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：心腦血管疾病是引起我國(guó)死亡人數(shù)最多的慢性病，排在城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[15]。百歲老人心血管疾病患病率也居高不下，本研究百歲老人慢性病患病率最高為高血壓76.92%，與孫義峰[16]報(bào)道的老年住院患者居首位慢性疾病為心血管疾病相近，其次分別為COPD、老年癡呆、低蛋白血癥、和心腎功能不全等。癡呆是全球關(guān)注的社會(huì)化問(wèn)題，我國(guó)是老年癡呆患者人數(shù)最多的國(guó)家[17]，隨著年齡增長(zhǎng)癡呆的患病率增加，歐洲老年人65～69歲癡呆患病率為0.6%，≥90歲為22.2%[18]。百歲老人由于認(rèn)知障礙生活不能自理，生存質(zhì)量低下是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。本研究住院百歲老人均帶病長(zhǎng)壽，但普遍存在極度衰老、癡呆與慢性病，衰老與疾病相互作用，多種因素惡性循環(huán)使疾病易感性增強(qiáng)致慢性病急性加重次數(shù)增多，如AECOPD并肺部感染，致再入院頻率高、住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

高齡老年群體常常罹患多種慢性病，與此同時(shí)，服用多種藥物、多重用藥的問(wèn)題普遍存在[4]。本研究百歲老人用藥達(dá)5種以上占63.64%，根據(jù)美國(guó)Kaufman等[19]的調(diào)查顯示，隨著年齡增加多種用藥的比例也隨之增高；隨著年齡的增加，老年人生理功能的退化是肝腎功能有著不同程度的下降，藥物代謝途徑受到影響，加上藥物的相互作用，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)；同時(shí)服用2種藥物，藥物與藥物之間相互作用的發(fā)生率為13%，服用5種及以上藥物增加至38%，7種及以上時(shí)達(dá)到82%[20]；隨著藥物不良反應(yīng)地增加，藥源性疾病、其他疾病的發(fā)生率也增加，因此老年患者住院率以及死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[21-22]。

因此，針對(duì)住院百歲老人多病共存且合并癡呆、衰弱、多器官功能障礙、反復(fù)住院頻率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、多重用藥的特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院百歲老人的慢性病及共病管理，注意營(yíng)養(yǎng)狀況早期篩查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適當(dāng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，減少誤吸和長(zhǎng)期臥床時(shí)間，優(yōu)化老年人用藥策略，減少多重用藥與不合理用藥；制定個(gè)體化切實(shí)有效的干預(yù)方案，積極預(yù)防感染，改善預(yù)后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與家庭照護(hù)相互支持。同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)生命終末期的長(zhǎng)壽老人緩和醫(yī)療，遵循自然規(guī)律。