艾司西酞普蘭治療缺血性腦卒中后抑郁的效果

李國宏

(四川內江市中醫醫院藥劑科,641000)

作為神經內科的高發病，腦卒中的并發癥較多，包括偏癱、語言障礙、認知障礙及情緒障礙，其中卒中后抑郁(PSD)是最常見的情緒障礙之一，患者情緒低落，甚至產生自殺念頭和行為[1-2]。PSD不僅會影響患者心情和生活質量，也不利于其神經功能的恢復，需盡早采用抗抑郁治療以減輕危害。艾司西酞普蘭是一種較新的抗抑郁藥[3]，也有一些用于PSD的報道[4-7]，但對相關機制的研究不多。由于腦卒中大多數為缺血性腦卒中(約80%)，本研究對此病患者采用艾司西酞普蘭進行治療，觀察其療效及可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診收治的90例缺血性腦卒中伴發抑郁患者，均符合缺血性腦卒中[8]及抑郁[9]診斷標準。按隨機數字表法隨機將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男25例，女20例；年齡(58.9±7.0)歲；病程(3.2±1.2)年；既往病史：高血壓19例，高血脂4例，冠心病7例。觀察組男27例，女18例；年齡(57.1±8.3)歲；病程(3.5±1.0)年；既往病史：高血壓20例，冠心病7例，糖尿病6例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 男女不限；年齡20～70歲；顱腦CT和(或)MRI確診為缺血性腦卒中；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分8～24分(輕中度抑郁)；抑郁狀態持續4周以上；能配合檢查者。

1.3 排除標準 出血性腦卒中；嚴重心肝腎等臟器功能障礙；HAMD評分>24分(重度抑郁)；失語、癡呆、意識障礙、精神異常；精神病史及癲癇史、濫用藥物、酒精史；惡性腫瘤患者；孕婦及哺乳期婦女；入組前兩周未使用過抗抑郁藥等。

1.4 治療方法 兩組患者均予缺血性腦卒中常規治療，包括抗凝、改善微循環、營養神經等，積極治療基礎疾病。對照組加服鹽酸帕羅西汀片(規格：20 mg，中美天津史克制藥有限公司生產)，1片/次，1次/日；觀察組加服草酸艾司西酞普蘭(規格：10 mg，西安楊森制藥有限公司生產)，初始1片/次，1次/日，根據患者反應每日最大劑量可增至2片，1次/日。12周為一療程。

1.5 觀察指標 治療前后觀察以下指標：①抑郁：采用HAMD量表(17項版本)進行評價，該量表共有17個條目，每個條目對應0～4分或0～2分，分值越高，抑郁越嚴重。②采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)進行神經功能缺損評分。③生活質量：采用腦卒中專門化生存質量量表(SS-QOL)進行評價，該量表觀察指標包括體能、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作能力等12個維度，分值越高表明生活質量越好。④血清腦源性神經營養因子(BDNF)及膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)的檢測：晨前空腹抽取患者外周靜脈血3 mL，分離血清，ELISA法測定。試劑盒購自美國R&D公司。⑤不良反應：采用不良反應量表(ESS) 評價。

1.6 療效評定 ①抑郁[4]：以HAMD總分的減分率為依據，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，無效：未達上述標準?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②神經功能缺損[10]：以NIHSS減分率為依據，基本痊愈：91%～100%；顯著進步：46%～90%；進步：18%～45%；無效：未達上述標準?？傆行?基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

2 結果

2.1 兩組患者抑郁療效比較 治療過程中，無患者脫落。對照組治療前、治療6周及治療12周的HAMD評分分別為(18.9±5.8)分、(13.4±3.3)分和(10.1±2.6)分；觀察組分別為(18.4±7.1)分、(12.9±4.0)分和(9.7±3.7)分，均較治療前顯著降低，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

經統計，治療6周，對照組和觀察組痊愈率、總有效率分別為11.1%和17.8%，64.8%和75.9%，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。治療12周，兩組分別為22.2%和42.2%，82.2%和88.9%，觀察組痊愈率明顯較高(χ2=4.1210，P=0.042)，見表1。

2.2 兩組患者神經功能缺損療效比較 對照組治療前、治療6周及治療12周的NIHSS評分分別為(27.1±6.4)分、(20.5±5.0)分和(15.5±5.2)分；觀察組分別為(28.0±7.1)分、(19.9±6.7)分和(14.4±4.2)分，均較治療前顯著降低，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組抑郁療效比較

表2 兩組神經功能缺損療效比較

表3 兩組患者生活質量評分比較分)

經統計，治療6周，對照組和觀察組基本痊愈率、總有效率分別為11.1%和8.9%、26.7%和31.1%；治療12周，兩組分別為55.6%和60.0%、80.0%和82.2%，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者生活質量評分比較 治療前，兩組患者生活質量各指標組間差異無統計學意義。治療后，兩組各指標均有不同程度增高，隨著治療時間的延長，增高更為明顯(P<0.05)。組間相比，觀察組治療12周的情緒更優(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者BDNF和GDNF含量比較 兩組患者治療前血清中BDNF和GDNF差異無統計學意義。治療后，兩組各指標均增高，隨著治療時間的延長，增高更為明顯(P<0.05)。組間相比，觀察組治療12周血清BDNF含量更高(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者不良反應率比較 治療過程中，未出現因不能耐受不良反應而退出研究者。治療前后血尿常規、肝腎功能、血壓、心率等均無明顯異常。對照組頭痛6例，眩暈8例，口干9例，靜坐不能5例，胃腸道反應3例，便秘2例，嗜睡、失眠各1例，不良反應發生率為77.8%(35/45)；觀察組頭痛、眩暈各2例，胃腸道反應3例，口干、便秘、嗜睡、失眠各1例24.4%(11/45)，觀察組不良反應發生率明顯較低(χ2=25.613，P<0.001)。隨著用藥時間的延長，不良反應明顯減輕或消失。

表4 兩組患者血清腦源性神經營養因子和膠質細胞源性神經營養因子含量比較

3 討論

PSD的病因復雜，可能與患者病情、性格、教育，家庭及社會支持情況等多個因素有關，也報告認為，去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)缺乏也能是發病機制之一。因此，常用的抗抑郁藥有效[1，11]。BDNF及GDNF均是神經營養因子家族中的重要成員，其中BDNF在各種神經營養因子中濃度最高，具有維持神經元生存及正常生理功能、促進突觸生長、改善神經元病理狀態等功能，除可反映抑郁嚴重程度及藥物療效外，血清BDNF還是評價抑郁是否復發的重要指標[12-14]。GDNF是一個多效能的因子，對缺血性腦病具有調節酪氨酸羥化酶表達、抗N-甲基-D-天冬氨酸的細胞毒、減少遲發性神經元死亡、抗凋亡等多重保護作用[15-16]。

選擇性5-HT再攝取抑制劑艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-對映異構體，是目前已知的對5-HT轉運體選擇性最強的藥物，通過抑制突觸前膜對5-HT的攝取，提高突觸間隙中5-HT濃度，發揮強效抗抑郁的作用[3]。且無同類藥物的中樞和外周抗膽堿能作用，更適合心臟病及老年患者。雖已有少量艾司西酞普蘭用于PSD的臨床報道，但多局限為評價臨床癥狀，也未區分腦卒中的分類，不能全面反映藥物的作用。

本文結果發現，治療12周后，與服用帕羅西汀的對照組相比，服用艾司西酞普蘭的觀察組患者觀察組抑郁痊愈率明顯提高，這也與該組SS-QOL量表中情緒評分明顯較高相一致。白樹新等[5]報道，服用艾司西酞普蘭8周的HAMD評分及臨床療效與帕羅西汀組均相近，可能與其用藥時間較短有關。本研究中用藥6周也未觀察到組間差異。觀察組治療12周時，血清BDNF含量明顯提高，與有關研究的結果相吻合[17-18]，鄧旭瑤等[18]論文同時指出，除BDNF外，艾司西酞普蘭對血清同型半胱氨酸、皮質醇，神經功能相關因子S100B 蛋白、髓鞘堿性蛋白(MBP)均有良好調節作用。動物實驗也發現艾司西酞普蘭可明顯提高抑郁模型動物腦脊液及血清BDNF的含量[19]。同時，觀察組不良反應發生率顯著降低，表明其耐受性好，可作為抗抑郁藥的首選[20]。體外研究發現，西酞普蘭可明顯促進GDNF表達及釋放，并與β-抑制蛋白1有關[21]；但本研究未觀察到艾司西酞普蘭的類似作用，是否存在體內外差異仍有待進一步研究。

綜上所述，在腦卒中常規治療的基礎上加用艾司西酞普蘭，可明顯改善缺血性腦卒中患者的抑郁狀態，提高生活質量，其機制可能與提高血清BDNF有關。