遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損

羅云洪

江蘇省人民醫院盛澤分院骨科，江蘇蘇州 215228

臨床中，下肢軟組織缺損是一種較為常見的創傷情況。 現階段，臨床在進行外傷引起的下肢軟組織缺損患者治療中，多通過交腿皮瓣以及游離皮瓣或者是島狀皮瓣進行創傷缺損部位修復治療，但治療效果不夠理想[1]。針對這一情況，臨床有研究顯示[2]，遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣由于血管恒定、血供可靠以及蒂長等優勢，在進行足踝部軟組織缺損修復應用中不僅操作簡單，不會對供區主干動脈造成損壞，而且皮瓣修復治療中旋轉靈活，修復后成活率較高，患者對手術效果滿意度較高，效果十分顯著。 下文以該院2014年1 月—2019 年4 月收治的20 例采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損患者為例，對其手術方法及效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的76 例采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損患者作為研究對象，其中，因交通事故致脛骨骨折術后鋼板外露10 例、重物砸傷5 例、 感染伴皮瓣壞死5 例， 包含男性患者12例、女性患者8 例，患者年齡在17～62 歲之間，平均為（38.2±5.4）歲，患者創面缺損面積在4 cm×7 cm～10 cm×14 cm 范圍之間，其中，鋼板、骨外露10 例、足踝部組織缺損患者5 例、足踝聯合部軟組織缺損5 例，所有患者均存在骨、關節以及肌腱外露情況。臨床治療中，5 例患者行急診手術治療，15 例患者實施擇期手術。

1.2 病例選取標準

排除不滿足手術適應證與存在麻醉禁忌證情況患者[3]；排除肝腎功能不全與存在凝血功能障礙、免疫系統疾病等情況患者；排除不同意該次研究患者。 該次研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

臨床中，對所有患者均實施遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復治療，按照創面進行布樣后，以腘窩中點和外踝、跟腱的連線中點作為軸線，在外踝上5 cm位置處作為皮瓣旋轉點， 進行5 cm×8 cm 至11 cm×16 cm 面積大小的皮瓣切取后，對患者軟組織缺損進行修復治療。 具體方法如下。

首先，患者入院后實施常規對癥治療，進行徹底、有效的創面部位清創處理，采用傷口換藥方法，至創面干凈無滲流為止；對存在感染情況的患者，在進行感染創面局部清創處理后，定期進行換藥支持，并對創面分泌物進行實驗室培養與藥敏試驗，以選擇合理的抗感染治療藥物，確保患者的抗感染治療效果。 此外，術前對患者進行常規檢查，確保患者各項身體情況符合手術治療要求，并采用多普勒血流探測儀進行腓腸神經伴行動脈以及主要終末穿動脈的有關吻合點確定和標記處理，做好充分的手術治療準備。

手術治療中，根據患者情況采用合適的麻醉方式[4]，使患者以側臥位或者是俯臥位配合對患者實施手術治療。 手術治療時先進行創面全面清創處理，確保創面清潔。 然后根據患者創傷缺損部位的面積大小，在患者小腿后外側進行合適的皮瓣設計，皮瓣設計中確保設計皮瓣面積與創面縱橫軸面積大1 cm 左右，一般以外踝上5～7 cm 位置處作為皮瓣旋轉點[5]，進行皮瓣設計和切取。

根據上述方法進行皮瓣設計后，在設計皮瓣的近側緣作切口，逐層切開至深筋膜下。需要注意的是，對切斷腓腸內側皮神經近斷端應包含在皮瓣內，確保神經周圍營養血管的斷端出血存在，并在血管的近斷端側進行結扎處理，對皮瓣面積較大的情況，需要將腓側腓腸外側皮神經與切取皮瓣一同取出。完成上述操作后， 進行皮瓣切取部位的小隱靜脈探查并游離出，在近斷端進行結扎處理， 其遠斷端應包含在皮瓣內，然后進行皮瓣兩側緣合理切開至深筋膜下，并銳性分離皮瓣，進行皮瓣解剖過程中，對皮瓣邊緣深筋膜以及皮下組織可以通過縫合幾針以避免其出現分層撕脫情況，對皮瓣血運造成影響；進行蒂部切取時，其切開深度至淺筋膜淺面即可，切取時為避免對神經營養血管造成損傷，應向兩側進行分離，對筋膜寬度應確保＞3 cm，同時進行蒂部約2 cm 寬的皮膚保留，以確保對皮瓣切取準確、有效。 皮瓣切取后通過逆行翻轉轉移至受區，確保皮瓣覆蓋整個創面后再進行縫合固定， 進行皮瓣縫合固定時注意確保皮瓣表面平整，避免蒂部發生扭曲、牽拉或者是受壓等情況；并在皮瓣下進行充足的引流條留置， 避免積血對蒂部造成壓迫，從而對皮瓣局部血運造成影響，導致皮瓣的成活率降低等。

術后給予患者低分子右旋糖酐靜脈滴注支持，同時對患者進行抗凝、止痛以及抗感染等常規治療[6]，指導患者進行絕對臥床休息，禁止吸煙、飲酒，對患者患肢下端墊上軟墊，保持抬高20～30 cm，做好皮瓣修復移植受區的保暖護理， 以促進皮瓣成活與修復愈合。手術后48 h 進行引流片移除， 對患者皮瓣微循環情況進行密切觀察， 對出現皮瓣腫脹或瘀斑情況患者，可以通過進行部分縫線拆除，以促進其恢復，進行供區游離植皮修復患者2 周后即可進行縫線拆除。對患者手術治療后的皮瓣愈合情況以及并發癥發生情況進行觀察分析[7]，以進行療效評價。

1.4 統計方法

數據應用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析，其中計數資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（±s）進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經治療，18 例皮瓣成活，2 例皮瓣遠端部分出現壞死，經換藥處理等對癥處理后成活，患者移植皮瓣成活率達到100.0%，整體療效顯著。

此外，對所有患者進行隨訪觀察3～18 個月不等，平均為（13.4±2.1）個月，結果顯示患者創傷缺損修復部位皮瓣質地良好、外觀理想，且感染得到控制，無1例患者出現復發，患者治療恢復后行走與負重情況均正常；另有3 例患者治療后供區皮瓣出現瘢痕增生情況、1 例患者存在色素沉著， 患者手術治療后并發癥發生率為20.00%。

3 討論

臨床中，下肢軟組織缺損作為一種較為常見的創傷類型， 由于創傷部位的解剖結構具有特定特征，在創傷發生后容易存在骨質外露或者是創面感染、骨髓炎等情況，且容易發生瘢痕化，對創面周圍的血運產生影響，導致患者創傷愈合的難度較大[8-10]，因此，臨床多采用帶血供皮瓣移植修復手術實現創傷部位局部血循環改善，以促進其創傷缺損的有效愈合，減少對患者的不利影響。傳統下肢軟組織缺損的皮瓣修復治療多通過交腿皮瓣或者是游離皮瓣等進行修復支持，其手術治療所需的時間不僅較長，而且對手術操作人員的技術水平要求較高， 手術操作復雜性突出，導致對患者造成的痛苦影響較大[11]，其臨床應用效果不夠理想。

針對這一情況，上文中，對該院收治的20 例下肢軟組織缺損患者采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣進行修復治療后， 結果顯示，20 例患者中，18 例皮瓣成活，2 例皮瓣遠端部分出現壞死， 經換藥處理等對癥處理后成活，患者整體療效顯著；此外，對所有患者進行隨訪觀察3～18 個月不等，平均為（13.4±2.1）個月，結果顯示患者創傷缺損修復部位皮瓣質地良好、外觀理想，且感染得到控制，無1 例患者出現復發，患者治療恢復后行走與負重情況均正常。此外，有研究顯示，在對31 例小腿與足踝部軟組織缺損患者， 采用腓腸神經營養血管皮瓣對患者進行缺損部位修復治療后，結果顯示，31 例患者中有28 例患者的修復皮瓣成活，患者修復成功率為90.3%，且患者修復部位皮瓣質地良好，外觀相對理想，無明顯感染發生，效果十分顯著，與該文研究結論相一致。由此可見，采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損效果顯著，不僅手術操作簡單，皮瓣成活率較高，且不會對供區血管產生損傷，患者術后并發癥較小，恢復效果理想。

遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣是以腓腸神經營養血管為血運支持的皮瓣，由于該血管作為腓腸淺動脈，是一種密集血管叢，在局部循環支持中是通過皮支為小腿后方的中下約2/3 范圍內的皮膚進行血運供血支持，以滿足其局部循環要求。 有研究顯示[12]，該部位皮瓣在進行腿以及足遠端1/3 皮膚與有關軟組織缺損修復中應用優勢十分顯著，這是由于該皮瓣血管不僅較為恒定， 進行皮瓣移植修復中設計簡單，且解剖部位位于表淺， 對供區的主血管損傷影響較小，再加上該皮瓣區血供穩定，進行皮瓣移植修復過程中能夠實現長度較大的血管神經蒂切取，以通過靈活旋轉進行受區創傷缺損修復治療，對創傷缺損部位的組織修復與愈合恢復十分有利，并且進行皮瓣切取后也不需要通過強迫體位進行長時間肢體固定，對患者術后早期恢復較為有利，手術操作過程也相對簡單。 需要注意的是，采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損中，如果手術操作中對小隱靜脈的操作處理不當，可能會造成皮瓣發生嚴重腫脹或者是遠端皮緣壞死情況，此外，進行皮瓣切取過程中如果發生一側皮神經切斷，也會導致患者術后足背外側及足底部分感覺功能減退， 對患者術后恢復影響十分不利，應引起重視。

綜上所述，采用遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢軟組織缺損效果顯著，值得臨床推廣應用