美國術中神經監測（IONM）—訪學之旅（二）

南京中醫藥大學附屬醫院功能科 王玨

鄭州大學附屬鄭州中心醫院** 喬芳

美國加州大學舊金山分院（University Of California San Francisco，UCSF）（94143）郭蘭君

美 國UCSF（University of California，San Francisco，加州大學舊金山分校）的術中神經生理監測（intraoperative neurophysiologic monitoring,IONM）主要是為神經外科、骨科服務。本文主要分別介紹他們所進行的監測模式和方法，供中國同行參考。

IONM主要的監測模式包括兩部分：一部分為常規開展的模式，包括軀體感覺誘發電位（somatosensory evoked potentials，SEPs）、運動誘發電位（motor evoked potentials，MEPs）、自由肌電（free-electromyography，Free-EMG），觸發肌電圖（triggered-electromyography, Triggered-EMG）、腦電圖（electroencephalography，EEG）；另一部分是特殊需要的監測模式，包括腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、視覺誘發電位監測（visual evoked potential、VEP）、瞬目反射（blink reflex, BR）, 喉內肌收縮反射（laryngeal adductor reflex，LAR）、H-反射（H-reflex）、皮層和皮層下定位（motor mapping）、語言定位（language mapping）。

一、SEP監測

1.適用范圍

SEP是最早最普遍應用的IONM主要監測模式，能夠評估從周圍神經到大腦皮層中所有神經軸索節段的感覺通路功能，主要包括評估外周神經、脊髓的后索內側丘系、丘腦、腦干、初級軀體感覺中樞等部位。

在IONM中主要應用于脊柱手術（包括側彎矯形術）、腦動脈瘤夾閉術、顱內和脊髓腫瘤切除術、癲癎灶切除術、周圍神經手術以及胸-腹動脈瘤手術等。

2.方法學

記錄點安置（按照國際10/20系統）Cz、Fz、C3'、C4'、CII（頸椎2）、雙側Erb's點。

刺激點 上肢在正中神經或尺神經（常用）遠端刺激，下肢在脛后神經遠端刺激。

記錄導聯 上肢：C4'/C3'—Fz（記錄皮層信號）；C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號）；CII—Cz （記錄皮層下信號）；Lerb/Rerb—Rerb/Lerb（記錄周圍神經的信號）。下肢：C4'/C3'—（C3'/C4'）（記錄皮層信號）；Cz—Fz （記錄皮層信號）；CII—Cz （記錄皮層下信號）；腘窩A—腘窩R（記錄周圍神經的信號）。

刺激條件 刺激頻率：2～3 Hz（根據信號條件優化，設置為有小數點后的奇數或偶數，如2.17）；刺激電流強度：上肢15～40 mA；下肢40～60 mA左右（用貼片電極刺激量較大）；電流波寬：200 μs～300μs，多選擇200 μs；疊加次數：200～300次左右，根據波形和需要調整；濾波：高頻濾波3000 Hz左右（根據手術室條件最小可用500 Hz），低頻濾波30 Hz。

掃描時間 上 肢40～50 ms/幀，下 肢70～150 ms/幀（波潛伏期的兩倍）。

避免使用notch。

3.麻醉注意要點

吸入麻醉抑制皮層信號，會降低其波幅和延長潛伏期；大劑量的阿片類藥物（如丙泊酚）會影響信號。全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是比較理想的方法，可以配合使用小劑量的吸入麻醉，最小肺泡濃度（minimum alveolar concentration，MAC）值＜0.4。

4.報警標準

SEP的波幅較基線降低50%和潛伏期延長10%具備其一，但由于術中監測多為急性損傷，所以更加注重的是波幅的改變。

在報警之前要徹底評估麻醉程度的變化、血壓的改變、體溫的改變、失血情況以及周圍環境的因素。

5.注意事項

安置針電極刺激時進針的角度要小，不能傷及神經，刺激量以遠端肌有足夠的抽搐為宜。

6.SEP的局限性

主要是評估感覺通路的功能而不包括運動傳導束的功能；注意節段性評估的重要性；較少提供神經根的改變；在術前有周圍神經損傷時不能給予很好的評價（如糖尿病等）。

二、MEP監測

1.適用范圍

MEP對運動神經傳導通路功能的直接評估是其他模式不能替代的，主要監測初級運動中樞、皮質脊髓束、脊髓側柱、神經根、周圍神經等主要部位。

MEP監測中主要應用于腦動脈瘤夾閉術、顱內和脊髓腫瘤、功能區定位以及脊柱手術等。

2.方法學

刺激部位 分為經顱刺激、皮層刺激、皮層下刺激及脊髓刺激，可以恒流刺激也可以恒壓刺激。

常規經顱電刺激強度 電流波寬：50～500 μs，常用恒壓刺激；刺激串：4～9串；串間刺激時間：1～4 ms，常用2 ms；高頻濾波：1000 Hz，低頻濾波：30 Hz；掃描時間：100 ms/幀。

有干擾時可以打開notch。

刺激強度 在最佳麻醉條件下一般常規經顱50～200 mA（恒流），500～800 V（恒壓）；皮層刺激一般在5～25 mA，在初級皮層區域有時用5 mA就可以得到反應。

上述常規的直接皮層和皮層下刺激的參數與經顱刺激的基本相同。刺激強度要根據肌肉組和麻醉深度經常調整，注意在穩定麻醉下刺激閾值測定。

刺激導聯及位置安置 常規的導聯連接：C2/C1—C1/C2；推薦經顱刺激用陰極和陽極擴大的組合方法，即 （C1+C3）—（C2+C4），具體方法是將C1和C3用跳線連接在一個極上，C2和C4也用跳線連接在另一個極上。

經顱電刺激用螺旋電極或針極電極安置；皮層或皮層下刺激電極可以用無菌的雙極電極、條狀電極或單極電極。注意如果是清醒狀態下的腦部手術，一般用雙極電極刺激。

需要注意MEP經顱和皮層電刺激是陽極串刺激；而皮層下、脊髓刺激是陰極串刺激。

記錄位置 肌源性運動誘發電位記錄部位同free-EMG。

頸椎手術MEP監測 上肢根據手術節段監測斜方?。–1-C5—副神經）、三角?。–5-C6—腋神經）、肱二頭?。–5-C6—肌皮神經）、肱三頭?。–6-C8—橈神經）、手?。ù笮◆~際—C8-T1）；下肢脛前肌、足肌做對照監測。

腰椎手術監測 下肢根據手術節段監測髂腰?。↙1-L4—股神經）、大收?。↙2-L4—閉孔神經）、股直肌（L2-L4—股神經）、脛前?。↙4-S1—腓神經）、趾長伸?。↙5-S1—腓神經）、腓腸肌（S1-S2—脛神經）、踇展?。⊿1-S2—脛神經）、肛門括約?。⊿2-S5—陰部神經），上肢手肌監測做對照。

顱神經MEP監測 根據手術涉及顱神經范圍監測三叉神經（咬肌—V）、面神經（額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌—VII）、舌咽神經（咽喉壁—IX）、迷走神經（喉內肌—X）、副神經（斜方肌—XI）、舌下神經（舌—XII）。

所有陰極在肌腹上，陽極在肌肉相對不活躍的位置上（如肌腱），III、IV、VI神經支配的眼外肌要在?？漆t生指導下安置。

3.麻醉注意要點

運動傳導通路涉及到神經肌肉接頭，因此受神經肌肉阻滯劑影響；同時吸入麻醉有較大程度干擾α運動神經元的傾向，推薦麻醉優先使用TIVA。如果麻醉需要使用吸入麻醉，建議MAC可以保持在0.8水平以下（結合SEP監測的要求＜0.4）。

4.注意事項

注意安置牙墊；在監測MEP的時候注意手術醫生的操作，尤其是在使用外科顯微鏡的時候征得手術醫生的同意操作；相對禁忌包括耳蝸植入術后、DBS、各種安置起搏器者，監測醫生需要與麻醉醫生和手術醫生共同協商適當放寬禁忌；如果階段使用小劑量肌松劑，推薦MEP檢測之前使用四串刺激（train of four，TOF）評估MEP的可靠程度。

5.報警標準

常用的報警標準是MEP的信號消失。

在排除了麻醉等技術和環境因素后，關鍵手術步驟中采用MEP波幅不同程度的降低（＞50%）報警；刺激閾值有顯著變化（如增高20%以上）要報告手術醫生參考，共同分析可能發生的情況。

6.MEP的局限性

神經-肌肉接頭疾病、肌肉萎縮患者的監測受限；不能評估感覺傳導通路的功能。

三、Free-EMG監測

1.適用范圍

每塊肌肉由數條神經根支配的，監測原理根據神經解剖定位監測不同的肌肉，為手術提示損傷神經的確切位置，指導手術操作。

Free-EMG監測主要監測外周神經、脊柱和顱神經等手術。

2.方法學

記錄條件 濾波：高頻濾波為3000 Hz，低頻濾波為30 Hz；掃描時間：100～500 ms/幀；增益：50～100 μV/Div；有干擾時可以打開notch。

監測肌肉記錄 參考MEP記錄位置。

3.麻醉注意要點 神經肌肉阻滯劑對肌肉的記錄有很顯著的影響，盡量避免使用。需要使用神經肌肉阻滯劑的監測，要加入TOF了解監測的可靠性。

4.報警標準

在基線基礎上出現EMG的長-短程或成串的爆發信號；或在基線基礎上有新的EMG活動的增加。

5.注意事項

很多因素都可能造成軸索去極化信號出現，如缺血、熱刺激（電凝使用）、灌注沖洗等；此外技術因素，如電極線松動或牽拉等假陽性；甚至還有麻醉過淺、電刀使用、大型設備干擾等因素。要注意加以分析找出和操作有關的因素報警。

6.局限性

神經切斷時會沒有電信號（假陰性）；在神經缺血的時候EMG的信號可能會減弱，注意這些假陰性的解讀；有周圍神經基礎病手術中偶爾會出現一些自發電位的持續存在，也要注意解讀這些假陽性的結果。

四、Triggered-EMG監測

1.適用范圍

Triggered-EMG主要用小量的電流直接刺激神經和神經附近的相關組織，觀察該神經支配的肌肉，記錄復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）。應用于顱神經、椎弓根釘探查、外周神經的探查及選擇性背根神經切斷等手術。

2.記錄條件、麻醉要求、記錄部位參見Free-EMG監測，掃描時間是10 ms/Div。

3.顱神經探測

顱內腫瘤中顱神經識別多用單極刺激。各種文獻報道推薦刺激參數各有不同，在此推薦UCSF常用指標：電流波寬200 μs，刺激強度1 V以上出現反應提示神經較遠；0.5 V出現反應提示神經在探針附近；0.1 V出現反應提示探針在神經干上（電流刺激量減半）。

4.椎弓釘探測

直接在椎弓根釘的內壁或椎弓根釘上給予電流刺激探測。單次或重復電刺激（重復頻率2 Hz左右），電流波寬200 μs，刺激強度由0開始逐漸加大，或首次刺激8 mA開始。一般認為＜5 mA的電流有90%的陽性結果，推薦此時需要螺釘拔出重新安置，在5～8 mA之間可能有椎弓劈裂。注意有慢性受壓神經根的閾值會高于5 mA，同時注意直接螺釘刺激要排除螺釘是高阻材料。推薦螺釘全部上完后一起測試螺釘，比較左右及上下螺釘閾值的差異來判斷。

腰椎手術的椎弓根釘探測有廣泛的共識，但是對胸椎和頸椎的椎弓根探測的可靠性有待商榷。

5.周圍神經的探測

用單極、雙極或三極（正-負-正）刺激器檢測運動神經的連續性。電流波寬100～300 μs，頻率2～7 Hz，建議電流在0.5 mA開始加量。未損神經在0.5～5 mA就出現反應，損傷神經需要加大刺激量。也需要考慮基礎神經損傷（如糖尿?。?/p>

6.注意事項

刺激神經時，如果可能最好將神經勾起離開其他組織；注意刺激部位保持局部干燥。

五、EEG監測

1.適用范圍

在多數手術中EEG監測腦功能狀態和麻醉的深淺（幫助癲癎定位EEG不在此討論）。適用所有需要了解麻醉的手術，適用頸動脈夾閉手術、動脈瘤、動靜脈畸形、深低溫停循環的心臟和血管手術等。

2.記錄技術

多用皮下針電極記錄，根據國際腦電圖10-20系統安放，可以利用SEP記錄位置設置EEG記錄導聯，電極阻抗＜5 kΩ，低頻濾波0.3 Hz，高頻濾波35 Hz，掃描時間1 s/Div，靈敏度30 μV/mm。注意避開手術區域安置。

3.術中EEG特點和麻醉要點

肌松劑對EEG沒有直接作用；鎮靜劑對大腦皮層作用與劑量和作用時間有關，歸納為誘導和低劑量產生快速震蕩—隨著麻醉的加深出現δ和θ波—非常深出現爆發-抑制，甚至等電位。各種鎮靜劑之間對此過程也有一些不同；鎮痛劑也會使EEG的δ波減慢，但是一般沒有初始的快頻率、甚至爆發-抑制和等電位。

注意整個腦波左右、前后部位的對照變化（麻醉抑制大腦皮層的過程由后向前）；要注意缺血、低體溫、CO2濃度等因素都會引起EEG的顯著改變。

4.報警

有些學者認為波幅下降50%為顯著變化；另學者認為關鍵操作過程中，與基線比較波幅降低50%及慢波頻率降低1 Hz為顯著變化，所有腦波活動衰減75%以上都需要警惕。EEG持續性變化提示可能發生術后卒中等并發癥。

六、TOF監測

1.適用范圍

IONM中使用肌肉阻滯劑常用TOF監測了解神經肌肉阻滯的程度。

2.方法學

在肢體的遠端（手或足）記錄EMG信號，在正中神經或脛神經干上給予刺激。用2 Hz的超強重復電刺激，序列出現4條反應波，記錄CMAP。

3.解讀

如果TOF 4條線都能夠出現CMAP，說明神經肌肉阻滯劑代謝＞75%，EMG的監測是可靠的。如果在監測關鍵時刻，神經肌肉阻滯劑代謝＜75%（TOF少于3條線有CMAP），會影響MEP和EMG的監測結果，記錄困難時要與麻醉團隊協商用肌松劑的拮抗劑。

（待續）