甲狀腺功能亢進癥與心律失常

澤州縣人民醫院心電圖室 王海英

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是臨床中較常見的疾病，過多的甲狀腺激素作用于全身，可累及全身各個系統，主要作用于心臟，心肌細胞表面甲狀腺激素受體格外多，所以心臟對甲狀腺激素非常敏感，許多患者以心律失常為突出臨床表現而來院就診，故心律失常在甲亢中比較常見。

甲亢患者發生心律失常的機制

甲亢可累及全身多系統、多臟器，心臟是甲狀腺激素最常累及靶器官，不僅可以通過兒茶酚胺間接作用于心臟, 而且可直接刺激心臟的腺苷酸環化酶，引起類似兒茶酚胺的作用，導致心臟損害［1］。心律失常的發生主要由以下三種機制［2］：1.折返激動 折返是陣發性室上性心動過速發生的最常見的機制。由于心臟電沖動從某處發出的激動沿環路傳導時遇到單向阻滯區，改循另一條緩慢的路徑折回原處，其時已脫離不應期的單向阻滯區再次被激動形成反復，連續發出折返搏動，從而產生折返性心動過速。2.沖動起源異常 自主神經系統興奮性改變或其內在病變，均可導致不適當的沖動發放，原來無自律性的心肌細胞，如心房，心室細胞，亦可在病理狀態下出現異常自律性。3.觸發活動異常 由前一個動作電位“觸發”產生的后電位引起的過早搏動和心動過速。

甲狀腺激素通過增加心率和左心室收縮功能，降低全身血管阻力，提高心排量，增強交感-腎上腺素系統的敏感性，促進鈉水潴留，在心血管系統中發揮重要作用［3］。Sun等［4］研究三碘甲腺腺原氨酸（triiodothyronine，T3）對2日齡大鼠自發搏動的心房肌細胞起搏器活性的影響，結果顯示T3通過增加鈉鈣離子交換的活動，從而增加舒張性去極化率，加快心房肌細胞起搏點的起搏頻率。

Burggraaf等［5］評價了毒性彌漫性甲狀腺腫患者的交感-迷走神經功能，研究顯示，甲亢時，自主神經系統失衡，即副交感神經張力減弱，交感神經活性增強，甲狀腺功能恢復正常后，甲亢患者和健康志愿者的心率和心率變異性相似。β腎上腺素能受體拮抗劑可減低甲亢患者體內T3濃度，但不影響心率變異，這說明自主神經系統紊亂是造成心率變異的主要原因。Jaeger等［6］采用細胞內記錄技術研究T3對心肌浦肯野纖維的電生理效應，結果顯示經T3處理的浦肯野纖維的動作電位持續時間明顯大于對照組（P＜0.05），即甲狀腺激素影響分離的心臟浦肯野纖維的動作電位。

甲狀腺激素主要導致房性心律失常的發生，最常見的為房顫，其次為房撲、房速、頻發房性早搏。在甲亢中，遺傳性離子通道異常，β腎上腺素受體的活動均能誘發房性心律失常、室性心律失常的發生［7］。

甲亢患者心電圖表現

甲亢性心臟病患者最常見的臨床表現為心律失常，尤其是竇性心動過速和房顫，約10%～25%的甲亢患者發生房顫［8］。謝群［9］和高敏［10］研究顯示甲亢患者的心電圖異常率明顯高于無甲亢患者，主要表現為竇性心動過速、ST-T改變、左心室高電壓、心房顫動、P波高尖、房性早搏等。虞春宜［11］研究顯示甲亢患者QT間期及QT離散度均延長。Kulairi等［12］報道1例毒性彌漫性甲狀腺腫患者心電圖表現為QT間期延長。甲亢導致緩慢性心律失常臨床上十分少見，既往文獻中提示常由手術中麻醉導致［13］，抗甲狀腺藥物過量也可導致。董鳳芹等［14］報道4例甲亢合并Ⅲ度房室傳導阻滯伴阿-斯綜合征發作患者，均排除麻醉及抗甲狀腺藥物過量導致心動過緩的可能，考慮甲亢本身導致心動過緩。Larsen［15］認為是過高的甲狀腺激素水平使竇房結處于抑制狀態，導致竇房結與心房的聯系中斷，或者交感神經對甲狀腺激素不敏感，以及兒茶酚胺的耗竭而出現竇性心動過緩或房室傳導阻滯。曹雪笠［16］曾報道1例甲亢（淡漠型）患者，誤診為病態竇房結綜合征，經查促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）和T3、T4，確診為甲亢。因心房肌較心室肌有較高的β-腎上腺受體密度，且心房肌、心室肌自主神經支配有差異，心房肌對甲狀腺激素的作用較心室敏感，故室性心律失常在甲亢初期較少見［17］。王頌楊等［18］選擇24 只日本大耳白兔隨機分為對照組和甲狀腺素組，每組12只，甲狀腺素組腹腔注射左旋甲狀腺素（L-T4）1 mg.kg-1.d-1復制甲狀腺機能亢進模型，結果顯示甲亢狀態下房性心律失常比室性心律失常易于誘發，可能與心房肌單相動作時程和有效不應期非同步性縮短的電異質性，以及和心房解剖結構存在的各向異性密切相關。甲亢危象患者多出現惡性室性心律失常，電解質紊亂所致的甲亢性周期性麻痹患者也可出現惡性室性心律失常。明林極等［19］報道甲亢性周期性癱瘓伴室性心動過速1例。Kobayashi等［20］報道，無器質性心臟病和低鉀血癥的甲亢患者，病程中卻出現了室顫，分析病因可能存在冠狀動脈痙攣。

1.竇性心動過速

甲亢患者血清中T3、甲狀腺素（thyroxine，T4）水平升高，促使心臟收縮力增強。同時，大量的甲狀腺激素通過激活兒茶酚胺活性，使交感神經興奮，又可激活腺苷環化酶，促進心肌細胞內Ca2+釋放，故心率加快。

2.心房顫動

甲亢患者伴發心電圖異常多見，其中以房顫最常見。 Mayyas等［21］研究甲亢患者血漿內皮素1（Endothelin-1，ET-1）與房顫的關系，結果發現血漿ET-1水平與游離T3和T4水平呈正相關，與TSH水平呈負相關，提示甲狀腺功能亢進可能增加ET-1的表達和釋放。崔國玲［22］觀察老年亞臨床甲亢與房顫發生的相關性，結果顯示血漿TSH＜0.1μIU/L可能是老年人發生房顫的危險因素，對于老年房顫患者，無論有無甲亢的臨床表現，均應檢測血漿TSH。尹紅君等［23］觀察甲亢并發房顫患者的復律情況及血栓栓塞發生情況，結果顯示用藥物糾正房顫可以縮短房顫病程，不用藥房顫亦可自行轉復，服抗凝藥及未服抗凝藥者未見有房顫所致的栓塞現象。陳婷［24］選擇227 例甲亢患者，根據是否合并房顫，分為甲亢伴房顫組（n=49）和甲亢無房顫組（n=178），排外其他可以引起尿酸水平變化的因素，分析血清尿酸水平與甲亢患者房顫的關系，結果顯示尿酸水平是甲亢患者房顫發生的危險因素。

3.左室高電壓

甲亢可誘發收縮期高血壓（又稱癥狀性高血壓），占高血壓人群的5%［25］。甲亢患者心率加快，新陳代謝增強，患者以多食、易餓、多汗、雙手震顫、消瘦為臨床表現。左室高電壓可能與患者消瘦、胸壁薄有關，也與一過性的左心室負荷過重有關。而甲狀腺激素又具有正性肌力作用，使患者左心室泵功能增強，做功增加而出現左心室肥厚（左心室高電壓）。

4.傳導阻滯

韓冬［26］提示甲亢時高濃度甲狀腺激素增強Na-K泵的活性，促使鉀離子向細胞內轉移，細胞內血鉀濃度升高，膜電位負值增大，產生過極化阻滯，引起抑制性心律失常。對于無誘因發生的傳導阻滯，目前認為是高濃度甲狀腺激素對房室結及希氏束有直接影響，引起心肌及傳導系統內淋巴細胞浸潤，發生非特異性損傷，從而發生傳導阻滯。

5.ST-T改變

甲亢時，甲狀腺激素可間接通過兒茶酚胺作用于心臟，使心臟排血量增加，心臟負荷過重，耗氧量增加，出現左心室肥厚加勞損、ST-T改變（T波低平、T波倒置、T波負正雙相和ST段壓低等）［9］。

6.右房異常（肺型P波）

胡雪竹［27］觀察537例甲亢患者，20例出現肺型P波，其機制為：交感神經張力增加；甲亢時甲狀腺激素擴張外周血管，降低心臟后負荷，也降低了外周阻力，使回心血量增加，右房負荷增大。覃發斌等［28］報道甲亢時，P波最大時限和P波離散度延長，會增加房顫的風險。

總 結

甲亢時過量的甲狀腺激素對心臟的毒性作用或間接影響，可引起心血管系統的癥狀和體征，主要表現為心律失常、心臟增大和心力衰竭等，尤其是竇性心動過速和房顫，大部分甲亢患者在甲亢糾正后房顫可轉為竇性心律，但是老年甲亢患者（無論是否合并基礎心臟?。┓款澽D為竇性心律的概率較低，甲狀腺功能正常后可以采用電復律或者藥物復律。臨床中出現無器質性心臟病的心律失常時，一定要注意甲亢及亞臨床甲亢的發生。