胸腺類癌CT影像學分析

張茂偉，李智勇

(大連醫科大學附屬第一醫院放射科，遼寧 大連 116011)

胸腺類癌是起源于胸腺神經內分泌細胞的低度惡性腫瘤，臨床罕見[1]，其生物學行為常具有侵襲性，易侵犯縱隔結構，并常出現局部和遠處轉移，預后常不良[2]。本研究回顧性分析5例經病理證實的胸腺類癌的臨床及CT影像特征，旨在提高對胸腺類癌CT征象的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2017年3月于我院經手術病理證實的5例胸腺類癌患者，男3例，女2例，年齡51～87歲，平均(70.4±13.1)歲；臨床表現為胸痛、乏力伴呼吸困難、胸悶氣短各1例，2例無明顯臨床癥狀而于體檢時偶然發現。所有患者均無類癌綜合征或庫欣綜合征表現，均接受CT平掃及增強掃描檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750 HDCT掃描儀，掃描范圍從胸廓入口至膈肌，管電壓120 kV，管電流200 mA，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，機架旋轉速度0.5 s/rot。增強掃描采用碘海醇(300 mgI/ml)，以高壓注射器經肘靜脈團注，流率3.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg體質量，分別于注射后20、50 s行動脈期、靜脈期掃描。由2名主治醫師于GE AW 4.5工作站，共同以肺窗、縱隔窗及骨窗觀察圖像，測量并記錄腫瘤大小、平掃及增強掃描各期CT值，測量2次取其平均值，觀察腫瘤形態、內部結構特征及周圍侵犯情況。

2 結果

5例胸腺類癌均為單發，均位于前縱隔，病灶主體4例位于前上縱隔、1例位于前下縱隔。腫塊呈偏側性生長，偏左側3例，偏右側2例。腫塊主體位于縱隔，較大者向肺內突出，與肺組織交界面呈銳角相交。腫塊長徑1.9～10.5 cm，平均(7.28±3.45)cm，其中4例長徑>5.0 cm；短徑1.6～9.4 cm，平均(5.16±2.78)cm。腫瘤形態呈輕度分葉狀3例，橢圓形2例。

5例腫塊CT平掃與胸壁肌肉呈等密度，CT值36～50 HU；1例最小病灶密度均勻， 4例長徑>5 cm的病灶密度不均，內見多灶性低密度區；病灶內均未見明確脂肪、鈣化及出血成分(圖1A)。增強后5例腫塊實性部分均呈輕、中度漸進性強化，CT值增幅為22～44 HU，平均(31.40±8.23)HU，病灶內低密度區無強化；3例病灶內見纖細、扭曲的線狀血管影(圖1B、1C)。4例長徑>5 cm病灶中，3例與縱隔大血管分界不清，1例與心包分界不清，1例最小病灶周圍脂肪間隙清晰。5例腫塊均未見明確包膜，均未見縱隔及腋窩淋巴結腫大。肺臟、肝臟及胸廓骨質結構均未見明確轉移征象。

5例腫塊均經手術切除后病理證實為胸腺類癌。光鏡下腫塊主要由多量胸腺上皮樣腫瘤細胞和大量淋巴樣細胞構成，腫瘤細胞中等大小，腫瘤細胞呈梁索狀或巢團狀排列，間質富含血管，偶見核分裂象(圖1D)。免疫組織化學檢查顯示腫瘤嗜鉻蛋白A、神經特異性烯醇化酶、突觸素均呈陽性。

圖1 患者男，51歲，胸腺類癌 A.CT平掃示前縱隔巨大腫物，輕度偏左側，與主動脈弓分界不清； B.增強掃描動脈期腫塊明顯不均勻強化，內見纖細血管影(箭)； C.增強掃描靜脈期病變持續強化； D.病理圖(HE，×400)

3 討論

胸腺神經內分泌性腫瘤十分罕見[1]，約占胸腺腫瘤的2%～5%[3]，總發病率約為0.01/100 000[2]。2015版WHO肺部腫瘤分類[4-5]將胸腺神經內分泌腫瘤分為4類，即類癌(包括典型類癌和非典型類癌)、大細胞神經內分泌癌、小細胞癌和混合性胸腺癌。臨床大多數病例為非典型類癌，本組5例均為非典型類癌。

胸腺類癌好發于男性，男女比例約為2∶1～7∶1，青年至老年均可發病[6]。本組3例為男性，5例年齡均>50歲。胸腺類癌常具有侵襲性生物學行為，易侵犯周圍縱隔結構，易復發及轉移。約50%胸腺類癌患者伴有副腫瘤綜合征，主要表現為異位促腎上腺皮質激素分泌過多引起的庫欣綜合征或1型多發性內分泌腺腫瘤綜合征[7-8]。本病預后較差，本組1例患者術后33個月復查發現雙肺多發轉移。

胸腺位于前上縱隔，因此前上縱隔是胸腺類癌的常見部位。既往研究[7]報道胸腺類癌可至下縱隔，多為腫塊較大、向下生長所致。本組1例病灶主體位于下縱隔，分析可能與胸腺異位有關，而非腫塊較大累及下縱隔。既往報道[8]1例發生于后縱隔的胸腺類癌，可能是胸腺異位所致。腫塊在縱隔內常呈偏側性生長[7]，本組5例腫塊均呈偏側性，其中1例病灶雖然較小，仍呈偏右側生長趨勢，原因有待進一步探索。

胸腺類癌侵襲性強，易侵犯周圍結構，CT表現為浸潤性生長，與大血管及心包分界不清，可沿大血管間隙生長。本組1例CT示腫塊與心包分界不清，術后病理明確為心包侵犯。胸腺類癌腫塊通常較大，直徑可達17 cm[7]，形狀不規則，可呈淺分葉狀，較小腫瘤相對形態規則，可為類圓形或橢圓形；CT平掃呈不均勻稍低或等密度，腫瘤生長迅速、血供相對不足，常導致病變內出現壞死囊變，鈣化少見；增強掃描腫瘤實性部分呈輕、中度漸進性強化，CT值增高約20～30 HU[8]，由于壞死囊變部分不強化，因而腫塊整體強化不均勻。本組3例腫塊內可見纖細、扭曲的明顯強化線狀血管影，有學者[7-8]認為此征象可能對于診斷胸腺類癌具有提示作用。胸腺類癌易伴鎖骨上窩、縱隔或肺門淋巴結腫大[7]，但本組5例均未見淋巴結腫大和遠處轉移征象，可能與本組樣本量少有關。胸腺類癌需與發生于縱隔的常見腫瘤，如胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤等相鑒別[9]。

總之，胸腺類癌是一種罕見的神經內分泌腫瘤，CT平掃密度均勻或不均勻，增強后表現為輕、中度漸進性強化，病灶內出現纖細血管影可能為其較特異的征象。CT檢查對于診斷本病具有提示作用。