甲下外生性骨疣超聲表現

程 山，向 茜，王麗蕓，邱 邐

(四川大學華西醫院超聲科，四川 成都 610041)

甲下外生性骨疣是一種發生于末端趾/指骨甲板下的良性骨腫瘤，又名Dupuytren外生骨疣。本病臨床較少見，可能誤診為甲溝炎、嵌甲、炎性肉芽腫及血管球瘤等[1]。完整切除骨疣是其主要治療方法[2-4]。目前國外僅有少量關于甲下外生性骨疣超聲表現的報道[2,5]。本研究回顧性分析9例經手術病理證實的甲下外生性骨疣的超聲表現，旨在提高超聲科醫生對此病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月—2018年8月于我院經病理證實的9例甲下外生性骨疣患者的超聲資料，男5例，女4例，年齡7～25歲，平均(13.6±6.9)歲，其中7例年齡<20歲；病程9個月～5年，平均(17.00±16.36)個月。臨床表現為受累趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可觸及硬物，局部輕度疼痛及壓痛。5例有外傷史，6例甲板表面不規則或缺損，2例合并嵌甲感染、1例合并甲溝炎。9例患者均經手術切除骨疣，術前均接受超聲檢查，5例同時接受X線檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。選用肌骨條件設置，彩色增益調至剛出現噪聲，對病變部位進行掃查。

1.3 圖像分析 由2名具有5年及以上工作經驗的超聲科醫師對聲像圖進行分析，意見不同時經協商達成一致。觀察病灶位置、回聲(強回聲或弱回聲)、邊界(清楚或不清楚)、形態(規則或不規則)、后方回聲(聲影或后方回聲增強)及與趾骨的關系(相連或不相連)，并測量病灶大小。應用CDFI觀察病灶內及甲床內血流情況，病灶內血流信號描述為有血流信號或無血流信號；將甲床內血流信號與對側正常甲床進行對比。

2 結果

本組9例甲下外生性骨疣均位于足趾，均為單發，右足5例、左足4例，第1趾8例、第4趾1例。術前X線檢查(5例)示趾骨局部突起，呈骨性密度。術中見趾骨背側、甲下甲床內帶蒂的骨性隆起。術后病理：骨性隆起團塊由淺至深依次為纖維層、纖維母細胞、纖維軟骨層及軟骨化骨形成的骨小梁，骨小梁之間為增生的纖維組織，均診斷為甲下外生性骨疣。

9例超聲均可見遠節趾骨背側甲床內邊界清楚的強回聲團塊，最大徑0.50～1.33 cm，平均(0.86±0.29)cm；團塊部分與遠節趾骨相連，后方伴聲影；7例形態不規則，2例形態規則；團塊均累及趾甲并致甲床增厚；6例臨床表現為甲板表面不規則或缺損者超聲表現為甲板正常結構消失、表面凹凸不平、甲板深淺層融合，3例甲板正常；趾骨連續性均未見中斷(圖1)。9例團塊內均未見血流信號；3例(2例合并嵌甲感染、1例合并甲溝炎)甲床內血流信號增多(圖2)，余6例甲床內無異常血流信號。見表1。

3 討論

研究[6-8]報道，甲下外生性骨疣好發于兒童及青少年，本組9例患者中，7例年齡低于20歲。文獻[6-8]報道中本病的性別分布特點存在差異，本組病例中男女比例為5∶4。甲下外生性骨疣好發于趾骨遠端，以第1趾受累最多見，約占80%，指骨發病相對較少[3,9]。本組9例均發生于趾骨遠端，且8例發生于第1足趾，與既往研究[3,9]報道相符。本病發病機制尚不明確，多認為與摩擦、踩踏、擠壓等創傷有關[3]；本組中5例患者有外傷史。本研究9例患者臨床表現均為受累末節趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可觸及硬物，有局部輕度疼痛和壓痛，6例甲板表面不規則或有缺損，2例合并嵌甲感染，1例合并甲溝炎，與既往研究[7-9]報道相符。

表1 9例甲下外生性骨疣患者的超聲表現

圖1 患兒男，7歲，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾遠節趾骨縱切面(A)及橫切面(B)聲像圖示趾骨背側甲床內強回聲團塊(細箭)，與遠節趾骨(粗箭)相連，受累趾甲甲床(星)增厚 圖2 患者女，25歲，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾遠節趾骨橫切面聲像圖示甲床內強回聲團塊，內未見血流信號，增厚甲床內血流信號增多

甲下外生性骨疣雖為良性病變，但患者通常表現為明顯疼痛，并可繼發感染，僅憑臨床表現可能誤診為甲溝炎等疾病，準確診斷需結合影像學檢查。甲下外生性骨疣的X線表現具有特征性，通常表現為末節趾/指骨遠端大小不一的骨性隆起，密度與正常骨相似，頂端可呈杯形、圓形或不規則形，基底為松質骨，可呈蒂狀，與趾骨骨皮質相連續，骨小梁清晰，與附著骨骨髓腔不相通，無骨膜反應及溶骨性破壞[1]。MRI可清晰顯示甲下外生性骨疣各部分及其與周圍結構的關系，亦可用于甲下外生性骨疣的診斷及其與骨軟骨瘤的鑒別診斷：骨軟骨瘤表面透明軟骨帽T2WI表現為高信號，而甲下外生性骨疣表面纖維軟骨帽在各序列MRI中均表現為低信號[2]。

聲像圖可清晰顯示甲板、甲床、甲基質及骨表面等結構，已用于甲下血管球瘤等疾病的診斷，但國內對于甲下外生性骨疣超聲表現的研究較少。本研究對9例經手術病理證實的甲下外生性骨疣患者的超聲表現進行回顧性分析，旨在提高超聲科醫師對該病的診斷水平。高頻超聲可清晰顯示甲板、甲床及遠端趾骨表面，甲板通常表現為強、弱、強3層回聲結構，甲床表現為甲板深面弱回聲，遠端趾骨表面表現為線狀強回聲。本組9例甲下外生性骨疣均位于遠節趾骨背側甲床內，均表現為邊界清楚的線樣強回聲團塊，其中7例形態不規則。既往研究[3,6-7]報道甲下外生性骨疣團塊直徑約1.0 cm，本組病灶最大徑為0.50～1.33 cm。本組9例超聲均示團塊后方伴聲影，與遠節趾骨相連，受累趾甲甲床增厚，趾骨連續性未見中斷，亦與國外研究[5]報道相符。其中6例臨床表現為甲板表面不規則或有缺損患者的聲像圖示甲板正常結構消失，表面凹凸不平，甲板深淺層融合。彩色多普勒顯示9例團塊內部均無血流信號，3例伴嵌甲感染或甲溝炎患者的甲床內血流信號增多，其余6例甲床血流信號未見增多。

超聲診斷甲下外生性骨疣時需要與以下疾病進行鑒別。①血管球瘤，甲下外生性骨疣與血管球瘤均好發于甲下且伴有疼痛，臨床癥狀相似，但二者好發部位一般不同。血管球瘤可發生于四肢，好發于手指；而甲下外生性骨疣僅發生于趾/指遠端，足趾多見。兩者超聲表現具有差異，血管球瘤表現為甲下弱回聲團塊，內部血流信號豐富，深面指骨可因受壓而凹陷[10]；甲下外生性骨疣表現為與指骨相連的線樣強回聲團塊，指骨無破壞。②骨軟骨瘤，甲下外生性骨疣與骨軟骨瘤均為與骨皮質相連的骨性隆起，但骨軟骨瘤好發于長骨干骺端，較少累及手指及足趾骨，患者一般無臨床癥狀[11-12]；而甲下外生性骨疣好發于末節趾骨末端，多伴有疼痛。骨軟骨瘤隆起表面軟骨帽為透明軟骨，甲下外生性骨疣隆起表面軟骨帽為纖維軟骨。聲像圖中，骨軟骨瘤的強回聲隆起表面可見低-無回聲的軟骨帽結構，而甲下外生性骨疣僅有強回聲隆起[5,13]。

本研究的不足：由于甲下外生性骨疣發病率低，本研究樣本量較小，且未進行術后隨訪；對9例患者均未行CT和MR檢查，僅5例有X線資料，缺少其他影像學資料。

綜上所述，甲下外生性骨疣好發于青少年足趾，尤其第1趾；其聲像圖表現具有特征性，主要表現為位于趾骨背側甲床內與趾骨相連的線樣強回聲團塊，后方伴聲影，可伴甲床增厚及甲板異常。熟悉甲下外生性骨疣的典型超聲表現有助于診斷該病。