經胸微創超聲監測封堵術治療房間隔缺損診治效果分析

張文林，張熠，母存富，陳均，李巔遠

（1.廣元市第一人民醫院心胸外科，四川 廣元 628017；2.北京大學國際醫院心血管外科，北京 102200）

繼發孔型心房間隔缺損簡稱房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病（先心病）中最常見的一種，約占各種先心病的10%-20%[1]。經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）是診斷房間隔缺損最常見的無創技術，而且經食管超聲心動圖（TEE）被認為是無創性評估判斷房間隔缺損最準確的方法[2]；TEE能精確評估房間隔缺損形狀及大小并選擇合適規格封堵器，引導輸送器鞘管通過缺損、封堵器輸送及釋放，能及時評價封堵器位置和有無殘余分流[3]。2015年10月-2018年10月，我科在全麻下經右胸骨旁第4肋間隙2 cm-4 cm縱行小切口進胸，在食道超聲心動圖（TEE）監測引導下經輸送器置入封堵器醫治繼發孔中央型房間隔缺損20例，效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組繼發孔中央型房間隔缺損20例，其中男性9例、女性11例；年齡最小3歲，最大66歲，平均35.4歲；體質量15 kg-104 kg，平均49.2 kg；缺損最小5 mm，最大28 mm，平均11.9 mm；心胸比例0.48-0.60，平均0.51；心電圖均為竇性心律。

1.2 手術方法 采取平臥位，全麻氣管插管、靜吸復合麻醉，經口腔將食道超聲探頭插入食道，同時觀察探頭有無壓迫氣管；行食道超聲心動圖（trans esophegeal echocardiogram，TEE）作0o-180o切面檢查，明確房間隔缺損部位、大小、缺損邊緣及周邊解剖關系情況。根據超聲結果選定合適型號封堵器（其中形狀記憶合金房間隔缺損封堵器16例，陶瓷膜房間隔缺損封堵器4例），封堵器大小根據缺損最大徑加4 mm-6 mm選擇，再根據封堵器大小選擇輸送鞘管；將封堵器經肝素鹽水浸泡后安置于輸送鞘管內，并于封堵器傘盤內側縫置1針4-0滑線作為牽引保險線穿過輸送鞘管，以封堵器收入鞘管內推拉順暢為原則。取右前胸骨旁第四肋間2 cm-4 cm縱行小切口進胸，顯露心包，縱行切開心包并將心包懸吊于切口，顯露右心房壁，選擇合適部位，于右心房壁縫置4-0無損傷雙荷包縫線，肝素化（1 mg/kg），于荷包中央用尖刀縱行切開右心房壁，插入封堵器輸送鞘管，在食管超聲監測引導下，將輸送鞘管通過缺損進入左心房，經鞘管緩慢推送封堵器，先打開釋放封堵器的左心房側傘盤，再往回拉輸送鞘管，將傘盤回撤至缺損的左房側，再釋放打開封堵器的右心房側傘盤，使封堵傘牢固夾住房間隔缺損邊緣，封堵缺損。用食管超聲探頭作0o-180o全方位掃描，檢查封堵器位置、有無殘余分流、周圍組織結構及瓣膜功能，同時觀察心電監護情況，反復多切面觀察確認封堵器形態是否滿意、固定是否牢固，缺損無殘余分流，對周圍結構和瓣膜功能無影響，并稍加用力反復推拉輸送鞘管，如封堵不合適，可回收封堵器，調整角度后重新釋放或考慮更換封堵器型號。重復超聲檢查顯示封堵器牢固穩定、無殘余分流，可回旋退出輸送鞘管開釋封堵器，并剪斷傘牽引保險線，結扎右心房荷包縫線。再次用TEE評估封堵傘封堵缺損牢固穩定。檢查右房壁切口荷包線結扎牢固、無出血，間斷縫合心包，心包腔不置引流管，逐層縫合胸壁切口。術中如出現意外或一旦封堵失敗，則立即行胸部正中切口改在體外循環下行房間隔缺損修補術。本組有6例患者術畢麻醉清醒，于手術室拔除氣管插管，其余14例患者術后送重癥監護室予以呼吸機輔助呼吸，清醒后拔除氣管插管。

2 結果

本組手術時間45 min-180 min，平均73.2 min；術中出血量5 mL-50 mL，平均19.3 mL；均未輸血；呼吸機輔助時間0 h-8 h，平均2.3 h；術后住院日4 d-12 d，平均8.2 d；住院總費用22，867元-56，130元，平均42，126.35元，住院總費用與常規體外循環修補術（28，580元-46，800元）無明顯增加。結果顯示患者胸部手術切口小、不縱劈胸骨、不用體外循環、手術創傷小，術中出血少、不輸血，手術時間明顯縮短，帶呼吸機時間短，其中有6例患者術畢在手術室清醒拔除氣管插管后送重癥監護室，術后住院時間短，最短術后4 d出院，縮短了住院時間，無心律失常等并發癥發生，均順利恢復，治愈出院。隨訪時間15 d-24個月，予以心臟彩超及心電圖檢查，無封堵器移位、房水平殘余分流、完全性房室傳導阻滯、血栓形成等并發癥。

3 討論

繼發孔型房間隔缺損（ASD）是先天性心臟病中最常見的一種先天性心臟病，外科治療效果肯定[4]。常規外科開胸手術安全可靠，手術成功率高，不受患者年齡、體質量、房間隔缺損大小和位置的影響，具有能同時進行其他心內畸形矯治、沒有手術徑路限制等優點，但存在手術切口大、需要體外循環、手術創傷大、需要輸血、住院和術后恢復時間長等缺點[5]。經胸微創封堵較傳統外科手術簡單，手術傷口小，術后恢復快，能安全、有效地診治繼發孔中央型房間隔缺損[6]。內科介入封堵術自臨床應用以來由于其創傷小，并發癥少等諸多優勢已逐漸變成首選的治療方案[7]。經胸微創封堵術聯合了內科介入封堵及外科手術操作的新技術，TEE引導下經胸部小切口行非體外循環下繼發孔型房間隔缺損封堵術安全、有效、創傷小、操作簡便[8]。與傳統（包括胸腔鏡）體外循環房間隔缺損修補術比較：①傷口小，術后疼痛輕，右前胸小切口達到微創美觀的效果；②不需用體外循環；③出血及輸血少；④操作簡單，手術時間明顯縮短；⑤帶呼吸機短，住院時間縮短、術后恢復快。與內科導管介入封堵比較：①不需X線特殊設備，操作簡單；②手術徑路短，與房間隔缺損平面垂直，可控性強，可送入較大的封堵器；對缺損邊緣小于5 mm者也可完成封堵，擴大了封堵適應證；③如一旦出現意外、封堵失敗，能及時在手術室轉為常規體外循環手術，行胸部正中切口房間隔缺損修補術，而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉診；④避免了X射線輻射；⑤內科經導管介入封堵治療也不適合年齡較小和低體質量兒。與改良經皮導管法（穿刺股靜脈、不需要X線引導）、在心臟超聲的引導下房間隔缺損介入封堵術比較：①經皮導管法在介入手術室進行，一旦出現意外、封堵失敗，則需要在介入手術室及外科手術室之間轉診，不能及時在手術室快速行胸部正中切口、轉為體外循環房間隔缺損修補術；②經胸微創封堵術，操作徑路短，介入材料費用較低；③房間隔缺損直徑≥20 mm患者的成功率，經皮組84%，經胸組100%，對于大型房間隔缺損，經胸封堵更可靠[9]。

臨床診治結果顯示，經胸微創房間隔缺損封堵術，避免了體外循環，可經食道超聲監測引導，不需要放射設備，技術操作簡單，即使封堵不成功，可當即在外科手術室成功轉為常規開胸手術，安全有效，具有傷口小、美容效果好、出血少、手術時間短、術后傷口疼痛輕，恢復快、效果確切等優點。