感染性心內膜炎外科診治進展

李亞雄 李華 王戈楠 楊應南

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)系指病原微生物遷徙至心臟瓣膜和(或)心內膜、大血管內膜，以及由于贅生物脫落導致遠處栓塞感染轉移和膿毒血癥的一類感染性疾病，是臨床上一種嚴重威脅生命和健康的疾病。歐美國家感染性心內膜炎發病率為 3～9/10萬[1]。雖然目前檢查及治療手段不斷的改進、更新，但是IE的死亡率沒有明顯的下降趨勢。歐洲心臟協會2015年公布了新版的IE預防、診斷與治療指南(以下簡稱新版版指南)[2]將感染性心內膜炎分成自身瓣膜IE、人工瓣膜IE(prothetic valve endocarditis，PVE)、右心IE、器械相關性IE四種類型。近些年來IE的發病率有逐漸上升趨勢[3]，而且臨床表現多不典型。人口的老齡化，導致老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置換術、置入器械術以及各種血管內檢查操作的增加[4]，IE呈顯著增長趨勢，藥物成癮等導致右心IE患病率增加。感染細菌的種類逐漸由鏈球菌轉變為葡萄球菌[5]。但本病在診斷中重要的依據血培養、贅生物檢出率低[6]，死亡率高、預后差，成為當今醫學治療上的難點。目前治療方法包括：抗感染治療、外科手術治療、對癥支持治療，而且外科手術治療在心內膜炎治療中的作用越來越重要，但外科手術治療的手術時機尚存在爭議，本文針對外科手術對IE治療進展進行闡述。

IE是心臟內部結構的感染，是心臟病學領域的一種令人恐懼的疾病。盡管得到了最佳的治療和護理，1年死亡率仍接近30%。IE所帶來的挑戰是嚴峻的。約40%～50%IE患者單純的內科治療效果不佳，需要接受手術治療[7]，外科手術可以清除贅生物、壞死組織，關閉瘺管、空腔，引流膿腫和修復受損組織，避免了不可逆性結構破壞導致的心功能進行性惡化，同時可以預防栓塞事件的發生。外科治療在IE的治療中地位越來越高，也取得了不錯的成績[8-10]。因此許多學者[11]認為對IE患者行手術治療應持積極態度。

但是對于手術介入的時機問題上仍有很多爭議。目前手術時機分為早期手術和延遲手術，但早期手術的時間準確定義無統一定義，普遍認為早期手術是相對于擇期手術(嚴格抗感染治療4～6周、感染完全控制后接受手術)而言的。所以早期手術可以是以下三點之一：①在發熱及血培養陽性情況下手術的患者；②術中所見為急性炎癥反應的患者；③仍在繼續抗感染治療的患者。

文獻報道[12]：在感染活動期手術的死亡率是在非活動期手術死亡率的2倍。但是，對于在活動期的一些特殊患者，如心力衰竭、感染無法控制，贅生物較大，隨時有脫落的風險，手術時機如何選擇呢?一項數據[13]表明：心力衰竭是影響IE患者預后的最嚴重的影響因素，因此如果心力衰竭內科無法控制的IE患者，則是早期手術治療的明確指針。同時，有研究[14]認為有膿腫形成，則提示術后預后極差，所以早期手術治療非常有必要。法國馬賽Timone大學附屬醫院[15]心內科、心外科、統計科及微生物科等團隊共同報道了一組15年的數據并得出結論：早期手術可以降低術后死亡率，但同時會造成復發率的增加及術后瓣膜功能障礙的發生概率。有資料顯示[16]：在診斷心內膜炎48 h內行急診手術后，腦部并發癥較常規非急診手術明顯減少，但手術的死亡率是一致的，由此可見早期手術可以減少腦部并發癥的發生幾率。合并贅生物的患者普遍認為早期手術治療，而早期手術能夠獲益的原因主要是栓塞事件的發生集中在抗生素開始治療的第1個星期內，歐洲心臟病協會指出[17-18]對于贅生物直徑＞10 mm的IE患者為預防栓塞強烈建議盡快手術。因此歐洲心臟協會(ESC)公布了2015年新版的IE預防、診斷與治療指南[1]建議早期手術治療適應證為：心力衰竭、感染不能控制、預防栓塞事件。所以是否要早期手術，要根據患者的各自情況而定，若心功能尚可、感染可以控制而且不合并較大贅生物的心內膜炎患者，則可以先行抗感染治療及對癥支持治療，待感染控制后再行手術治療。在主動脈贅生物或自體或異體心內膜炎伴有嚴重的急性返流、阻塞、動脈瘺導致心力衰竭或超聲證實血流動力學紊亂的患者需亞急診手術，如果發展到難治性心源性休克或肺水腫需急診手術。

對于合并急性腦梗死的患者是否早期手術存在爭議。眾所周知，急性腦梗死可以增加體外循環手術的死亡率[19]，也有學者[20，11]總結了2015年10月以前14篇關于合并急性腦梗死的IE患者的文章，共833例患者手術治療，1周內手術人數為330例，1周后手術治療503例，結果提示早期手術增加了手術風險，但對1年生存率無影響。針對這一背景，一批學者[22]收集了28個國家64所心臟中心，從2000年6月到2006年12月，共4 794例IE的患者，其中857例患者合并急性腦梗死，198例患者接受了外科手術治療，58例急性早期手術，140例手術在抗生素治療一周后進行，結果提示：合并急性腦梗死的患者早期手術和非早期手術術后出現腦血管意外的概率相同。歐洲心臟協會(ESC)公布了2015年新版的IE預防、診斷與治療指南[1]明確指出對于合并短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)或無癥狀性腦梗死的IE患者手術不應推遲，發生腦卒中患者，若合并心力衰竭、感染難以控制、高血栓栓塞風險，一旦蘇醒或CT、MRI排除腦出血后立即手術治療，合并顱內出血的患者手術應推遲至少1個月。所以急性腦梗死不能做為判斷IE患者手術時機的影響因素。

瓣膜置換術后再發心內膜炎的患者占IE總數的10%～30%[23]，其病死率達到20%～40%。對于瓣膜置換術后再發心內膜炎的患者早期手術的選擇存在爭議[24-26]。一項國際合作的大樣本資料[15]收集瓣膜置換術后再發心內膜炎患者共1 025例，490例患者接受了外科手術治療，535例患者選擇了藥物保守治療，其結果提示：人工瓣膜置換術后再發心內膜炎的患者手術的干預與單純內科治療的中遠期死亡率相同，但針對合并人工瓣膜反流、贅生物、瓣葉裂、瓣周膿腫或瘺管的這類患者手術是有必要的。但是對于這類患者手術介入的時機對圍手術期及中遠期死亡率的影響尚無文獻報道[27]。所以，對于瓣膜置換術后再發心內膜炎的患者，如果出現心力衰竭難以控制、病變嚴重的情況則需要早期手術，但[28]對于心功能尚可、非金黃色葡萄球菌、非霉菌的情況，則可以根據情況，靈活的掌握手術時機。

另外，有學者[29]對金黃色葡萄球菌感染的心內膜炎患者的手術時機提出疑問，根據他的研究提示：對于金黃色葡萄球菌感染的患者，抗感染治療時間對于1年內死亡率起決定性作用，在抗感染治療1周內早期手術的患者1年死亡率明顯高于藥物治療患者，但是在抗感染治療＞1周的患者行手術治療后，1年內死亡率要明顯低于藥物治療組。針對這一情況在最新指南中未提出，所以需要更多大量的數據來證明。

所以目前針對外科手術治療IE方面已經有了一定的經驗，但仍有很多疑問及矛盾。如何來選擇外科手術在各種類型IE治療中恰當的手術時機及標準，仍需進一步論證。隨著眾多病例復雜性的出現，早期手術的優勢得到了廣泛的認識。但針對具體的患者個體，仍需要心內科、心外科及感染科等之間的專家應多學科合作，權衡早期手術的益處與風險的關系，做出更具體、更合理的治療方案。