醫養結合下慢性病門診就醫流程信息化管理

李 杰

［作者單位］ 250001 山東濟南，濟南市血液供保中心（李杰）

醫養結合的養老模式指在養老服務中融入醫療資源，在滿足老年人的醫療服務的同時也滿足養老服務需求，使老年人的生活質量得到提高［1］。門診慢性病是指病情相對穩定、治療周期較長、在短期內無法治愈的疾病，包括尿毒癥、惡性腫瘤、擴張型心肌病、骨關節疾病、癲癇病、帕金森病等［2］。我國目前確診的慢性病患者已超過2．6 億例［3］。 慢性病已成為阻礙經濟社會發展，影響我國居民健康水平提高的社會問題和重大公共衛生問題［4］。 隨著醫院信息化建設的逐漸成熟， 服務質量得到進一步的提高［5］。 筆者對醫養結合下門診慢性病患者就醫流程的全程信息化建設進行了探討。

1 醫養結合下門診慢性病就醫流程管理要求

門診慢性病的管理要求定點醫療機構設立專門的醫養結合下慢性病集中治療門診，專門的診室建設，同時對于特定藥品種類以及用量有明確規定甚至限制。 同時要求定點機構要對各位患者的各個時期的病歷進行集中保管，并對這部分病歷集中一定時期進行階段性小結。

2 醫養結合下門診慢性病患者就醫流程的傳統管理方法

2.1 醫養結合下傳統門診慢性病患者就醫流程的管理流程 醫養結合下門診慢性病患者傳統的就醫流程由醫院對其進行管理及監督。 醫院內部未實行患者病歷的信息化管理之前，門診的特定醫保辦公室內部負責存放患者以往的紙質病歷以及相關的藥品單據，根據患者的醫保類別進行分類，并設專人進行分區域的管理工作。 在門診慢性病患者開立藥品、檢查項目以及用藥量時，所有的審批和監管工作全部采用人工的方法。 圖1 為傳統門診慢性病的管理流程。

圖1 傳統門診慢性病患者就醫流程

2.2 醫養結合下傳統管理流程存在的缺陷

2.2.1 患者就醫效率較低 一般情況下，在醫養結合下門診的慢性病診室中， 患者主要是老年人，長期需要檢查和藥物治療，并且有一定的階段性和規律性［6］。醫養結合下門診慢性病政策的制訂，使門診規定病種的醫療壓力得到減輕，但隨著慢性病體系不斷擴大， 門診慢性病政策運行機制變得比較復雜，傳統的流程存在監管不力、程序比較煩瑣等缺陷，患者在就醫時就可能因為其中某一個環節的不當，在醫院的各個部門之間來來往往，問題若不能得到及時的解決，這就會在一定程度之上產生了糾紛隱患。

2.2.2 醫院管理工作煩瑣 慢性病患者病歷資料長年累積，數量非常龐大，采用人工分類有可能在病歷的調取時出現錯拿或是丟失，導致調取病歷時的費時、費力、混亂等狀況的發生［7］。 門診慢性病種類較多，患者的疾病相同，但參與的醫保不同，醫保待遇會有不同。 這就要求管理人員必須對門診慢性病用藥范圍、用藥策略、不同病癥的藥品用量能有明確的掌握。 因此運用人工方式對工作進行監督和管理在實際操作過程中會出現一些難以避免的失誤。

3 醫養結合下門診慢性病就醫流程信息化建設的構想

醫養結合下門診慢性病患者就醫流程信息化建設，涉及患者年齡及用藥量關聯、病種及藥品種類關聯、病種及檢查項目關聯、建立門診慢性病患者藥品庫、建立門診慢性病患者檢查項目庫、建立慢性病患者電子病歷等。 見圖2。

圖2 門診慢性病患者全程信息化管理數據庫

3.1 建立門診慢性病患者電子病歷 建養立醫結合下門診慢性病電子病歷體系，將紙質病歷、病歷本存放取消，在醫師就診時書寫電子病歷，實現長久的病歷保存，還能對調取、查詢等步驟進行簡化。

3.2 建立門診慢性病患者數據庫 通過對醫養結合下慢性病門診患者的患病種類、年齡、有效期限等具體信息在一定時間之內進行相關的維護操作，并且對數據庫中的信息進行實時更新，將患者更換就診醫院、 死亡或是期限過期等狀況進行及時更新，保障患者病歷信息的時效性。 在此基礎之上，也要對患者的檢查項目和關聯情況進行實時的更新。通過大數據的具體管理措施和當時有效信息的維護，使醫院能夠對患者進行更加精準高效的信息化管理。

3.3 建立門診慢性病病種藥品及檢查項目數據庫根據醫養結合下門診慢性病管理相關要求，維護各病種對應的檢查項目及藥品，建立病種分類的檢查項目、藥品數據庫。 通過管理、維護數據庫，對門診慢性病各病種對應檢查項目和所用藥品范圍進行確定。

3.4 門診慢性病患者基本信息與用藥量相關聯根據醫養結合下門診慢性病相關要求， 以年齡70歲為界限， 將患者開藥量與基本信息進行系統關聯，對年齡＞70 歲和≤70 的基礎性藥品用量進行限制。

3.5 門診慢性病病種與藥品品種及檢查項目關聯將醫養結合下政策范圍內的用藥類別、檢查項目與每一病種進行關聯，對藥品的用量和對應品種進行監測和限制，在患者診治之前就對其從整個系統管理的層面進行限制和監管，提高就醫效率。 實現一類藥與一種病相對應的關系，從而實現門診的規范化數據管理。

3.6 門診慢病患者維護和復檢管理 實時對政策范圍內慢性病患者的有限待遇期進行管理，在有效期失效之前的四個月之內，系統會隨時進行時效名單的提示，從而有利于患者的及時復檢。

3.7 醫養結合下醫保部門實施監管的信息化管理設計 通過系統設計對患者就診的各個階段進行優化， 同時也是通過運用信息化手段進行監督管理，從而使醫養結合下門診慢性病的信息化監督管理體系得到進一步的完善，見圖3。

圖3 門診慢性病種監督管理系統

3.8 醫養結合下門診藥品處方信息傳遞及調配流程 通過軟件系統，藥品管理可與門診慢性病患者全過程信息系統實現基礎信息的對接，兩者相互依托，實現對藥品的信息化管理。 見圖4。

圖4 門診藥品處方信息傳遞及調配流程

在醫養結合下門診慢性病患者全過程信息系統中，藥品處方醫師為患者開具專用紙質處方和電子處方，同時打印電子取藥信息單。 患者繳費后，將取藥窗口號打印在收費發票上，以提醒患者；同時給藥房信息系統傳送處方信息，患者到取藥窗口取藥，將專用紙質處方和醫療磁卡交給藥師。 藥師登錄信息系統后，讀取患者的處方信息，并對電子專用病史進行調用。 在信息系統中，藥師首先對處方給藥方法、途徑是否合理、用藥是否重復進行審核，同時結合患者病史對用藥的適宜性、 處方臨床診斷、藥物之間相互作用、使用周期適宜性等進行審核，并對專用紙質處方書寫是否規范進行檢查。 在處方審核合理后， 藥師對藥品明細單進行打印；如果處方有嚴重錯誤存在，藥師可不執行調配，同時在信息系統中填寫“疑義處方溝通單”，通過信息系統，將信息通過系統在線反饋給處方醫師，經醫師確認并修改后，重新進入調配流程，藥師根據指示燈光，進行逐盒掃碼，并對所取數量進行自動判斷。在完成取藥后， 設備對該藥品批號進行自動打印，在處方背面，藥師對其進行粘貼；在調配完整張處方后，設備對處方順序號進行自動打印，在處方上，藥師對其進行粘貼， 根據日期對藥品處方編號，在上述發藥流程完成后， 在藥品專用紙質處方上，復核藥師、調配藥師、發藥藥師進行蓋章和簽名。

4 討 論

醫養結合下慢性病門診管理系統既記錄了患者基本醫療信息， 也包含了醫保類型等管理信息，隨時可以獲取。 系統投入使用后，患者就醫流程得以優化， 就診步驟和就醫時間減至原來的50%，慢病門診日接待人數大幅減少，全程信息化的管理和監測使就醫環節更加簡便， 就診效率大幅度提升，相應減少了醫院的管理成本，提高了管理效率。

醫養結合下門診慢性病全信息管理服務模式逐漸成熟， 信息管理系統服務水平和質量提高明顯。 隨著醫療體制的進一步改革，在新醫療體制中，信息管理系統變得越來越重要，在醫院管理中屬于重中之重。 目前，門診慢性病種的種類為41 種。 患者類別包括廠礦企業職工、企事業單位人員以及城鎮及農村居民等，其中職工門診慢性病醫療費用支出所占比例較高， 門診慢性病的特點是病情復雜、病程長，患者需要長期的規范治療。 隨著門診慢性病就醫流程的信息化，方便了患者就診，緩解了傳統就診流程的煩瑣、耗時長、往返辦理、出錯率高、效率低、易引起糾紛等問題。

在門診慢性病就醫流程信息管理系統中，主要控制方法是對系統進行設限，在系統中嵌入檢查開立、藥品開立等環節的操作限制，在事前、事中進行審核監督，增加了監督環節的客觀性和審批的透明度，這樣以往的弊端就成功避免，醫療費跑斷腿的現象就此結束，患者就醫流程大幅減少，醫師工作負擔減輕很多。 根據系統提示，在診間開立用藥和檢查時，可對藥品用量和范圍進行規范；在超范圍開立時，按照系統提示，會在第一時間得到更改。 醫患糾紛、多化驗、多開藥、賣藥倒藥等現象大幅減少。 全程信息化管理避免了人工審核的煩瑣流程，監控指標得以科學確立，患者就診現狀得到有效改善。