宮頸刮片聯(lián)合陰道鏡對宮頸癌篩查的價(jià)值

任建民

［作者單位］ 225009 江蘇揚(yáng)州，揚(yáng)州市邗江婦保所（任建民）

宮頸癌是一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率和病死率占女性惡性腫瘤的第二位，占全球第四位，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1］。 宮頸上皮內(nèi)瘤變是目前公認(rèn)的癌前病變，與宮頸浸潤癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 宮頸癌嚴(yán)重威脅女性的生殖健康，對宮頸癌及宮頸癌前病變的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是應(yīng)引起廣大婦產(chǎn)科工作者高度重視的事。筆者所在轄區(qū)積極開展對35～64 周歲的農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌的免費(fèi)篩查工作， 現(xiàn)選取2017 年在該區(qū)宮頸癌篩查中，進(jìn)行宮頸活檢或者手術(shù)，最后病理確診為宮頸病變的60 例患者， 通過對宮頸刮片檢查、陰道鏡檢查以及聯(lián)合檢查的方法在宮頸癌和宮頸癌前病變的篩查診斷中的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年在筆者所在轄區(qū)婦保所進(jìn)行宮頸癌篩查的14873 婦女中進(jìn)行宮頸活檢或者手術(shù)（宮頸錐形切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)） 最后確診為宮頸癌及宮頸癌前病變的60 例患者為研究對象。 年齡35～64 歲，平均（49．1±5．6）歲；全部為已婚，排除月經(jīng)期及妊娠期，子宮全切除史、宮頸癌及其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的患者，每人均行宮頸刮片檢查和陰道鏡檢查。

1.2 方 法

1.2.1 宮頸刮片檢查 所有患者檢查前24 h 禁止性生活、陰道沖洗及塞藥。 患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸外口，用大棉簽輕輕拭去宮頸表面的分泌物，將宮頸刷頭插入宮頸口，順時(shí)針或者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5 圈，取出刷頭，在玻片上同一個(gè)方向涂片，玻片放在95%的乙醇溶液中固定30 min，干燥后巴氏染色，顯微鏡下觀察。 所有刮片都送至該市婦幼保健院由專職的病理科醫(yī)師閱片。 注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力后損傷組織引起出血，影響檢查結(jié)果。檢驗(yàn)報(bào)告采用TBS 分級進(jìn)行描述性診斷方法：（1）未見上皮內(nèi)病變 （NILM）；（2） 非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）；（3）鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL），包括CINⅠ/HPV 感染；（4）鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL），包括CINⅡ、CINⅢ；（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；（6）非典型腺細(xì)胞（AGC）；（7）腺癌（AC）。

1.2.2 陰道鏡檢查 檢查前告知患者避開月經(jīng)期，3 d 內(nèi)禁止性生活、陰道沖洗、宮頸刮片。 充分暴露宮頸后，用干棉簽拭去宮頸及陰道分泌物，對宮頸外形、顏色、表面裸露的血管初步觀察，再在宮頸表面涂以3%的醋酸溶液，1 min 后鏡下觀察宮頸鱗狀上皮、柱狀上皮以及鱗柱交接處移行帶區(qū)，如果出現(xiàn)點(diǎn)狀血管、鑲嵌、各種異性血管、白色上皮、白斑等異常圖像，白色上皮邊界模糊，則考慮為LSIL，邊界清晰而且突出則考慮為HSIL， 接著行碘試驗(yàn)，觀察上皮表面著色情況，不著色為碘試驗(yàn)陽性，在懷疑宮頸病變處進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢，直徑1～3 mm，必要時(shí)行頸管搔刮術(shù)，組織送病檢，病理學(xué)檢查是確定宮頸癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察宮頸刮片檢查、陰道鏡檢查以及聯(lián)合檢查宮頸癌及癌前病變的診斷結(jié)果分布情況，比較它們的靈敏度、特異性、漏診率、誤診率、符合率。 靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%， 符合率=（真陽性數(shù)+真陰性例數(shù)）/實(shí)際人數(shù)×100%， 漏診率=假陰性數(shù)/實(shí)際患病數(shù)×100%，誤診率=假陽性數(shù)/實(shí)際陰性人數(shù)×100%。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸刮片、 陰道鏡、 聯(lián)合檢查診斷宮頸癌+HSIL 病變的情況 60 例確診的患者，宮頸癌（鱗癌3 例，腺癌3 例）6 例，HSIL 40 例，LSIL 14 例。宮頸刮片檢查診斷宮頸癌和HSIL 共24 例，陰道鏡檢查診斷宮頸癌和HSIL 共41 例，聯(lián)合檢查診斷宮頸癌和HSIL 共45 例。 見表1。

2.2 宮頸刮片、陰道鏡、聯(lián)合檢查觀察指標(biāo)比較陰道鏡檢查、宮頸刮片聯(lián)合陰道鏡檢查用于篩查宮頸癌，它們的靈敏度、特異性、符合率均高于宮頸刮片檢查，而漏診率、誤診率均低于宮頸刮片檢查，差異具有顯著性（P＜0．05）。 聯(lián)合檢查的靈敏度、特異性、符合率均高于陰道鏡檢查，漏診率、誤診率明顯低于陰道鏡檢查，差異有極顯著性（P＜0．05）。 見表2。

表1 宮頸刮片、陰道鏡、聯(lián)合檢查診斷宮頸病變結(jié)果（例）

表2 宮頸刮片、陰道鏡、聯(lián)合檢查觀察指標(biāo)比較（%）

3 討 論

宮頸癌在我國是常見的婦科惡性腫瘤， 近年來，發(fā)病患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，發(fā)病率逐年上升。 宮頸癌對患者的生活質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重的威脅，其中農(nóng)村婦女的發(fā)病率占總數(shù)的1/3，由于她們平時(shí)缺乏體檢意識， 并且受到經(jīng)濟(jì)水平的限制，發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已發(fā)展到浸潤癌的中晚期，預(yù)后差［2］。有研究報(bào)道， 宮頸癌篩查能夠提高宮頸病變的檢出率，使患者得以接受早期治療，大大降低了病死率，提高了生存率［3］。 從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展成為宮頸癌，大約需10～15 年時(shí)間，因此早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期治療，可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 臨床宮頸癌篩查的方法有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（包括傳統(tǒng)的宮頸刮片和超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查即TCT）、HPV 檢測、陰道鏡檢查、宮頸活檢、宮頸LEEP 術(shù)，其中宮頸細(xì)胞學(xué)檢查在臨床上使用最普遍，因?yàn)樗僮骱唵螣o創(chuàng)傷，患者易于接受［4，5］。在農(nóng)村宮頸癌篩查中，宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查因其成本較低，仍采用它進(jìn)行宮頸癌及宮頸癌前病變的初步篩查，但它存在著較高的假陰性率，該組研究為22．58%（7/31）。近年來，陰道鏡在臨床中已逐漸普及，陰道鏡技術(shù)彌補(bǔ)了宮頸刮片檢查的不足， 特別在宮頸HPV 感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查中有較好的臨床評估效果，能夠在宮頸病變部位有目的的活檢，減少了假陽性率和假陰性率［6，7］。盡管陰道鏡檢查在宮頸病變的發(fā)現(xiàn)上有著很大的臨床價(jià)值，但也有它的不足之處，因?yàn)椴僮魅藛T是在鏡下觀察經(jīng)過冰醋酸和碘試驗(yàn)后宮頸上皮的變化和血管形態(tài)情況， 診斷是否有宮頸病變，所以它的陽性率受檢查醫(yī)師技術(shù)水平的影響，主觀性較強(qiáng)，而且陰道鏡檢查不能篩查出宮頸管內(nèi)的病變，特別是絕經(jīng)后的婦女，因其宮頸萎縮，宮頸移行帶區(qū)的觀察不能很清楚的分辨，極容易漏診［8］。所以目前認(rèn)為宮頸組織活檢和宮頸管搔刮組織活檢是確診宮頸癌和宮頸癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)。 聯(lián)合檢查可以發(fā)揮各自不同的協(xié)同作用， 起到事半功倍的效果，蘇琛輝［9］研究報(bào)道它的陰性預(yù)測值極高。這與該次研究結(jié)果一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20．752，P＜0．01）。該次研究中聯(lián)合檢查的漏診率和誤診率明顯低于陰道鏡檢查和宮頸刮片檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），聯(lián)合檢查在宮頸病變篩查中的靈敏度、特異性、 明顯高于宮頸刮片檢查和陰道鏡檢查，符合率達(dá)到98%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），這與陳淑琴［10］的研究結(jié)果相符合，

綜上所述，宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡檢查可以明顯提高宮頸癌及宮頸癌前病變的檢出率，降低漏診率和誤診率，可以做到早診斷，早治療，在農(nóng)村婦女的宮頸癌篩查中值得推廣應(yīng)用。