集束化管理方法預(yù)防心臟手術(shù)后譫妄的療效觀察

蘇 蝶，鄭伶俐，龍 妍，羅亮春*

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心臟大血管外科，湖北 武漢 430030）

前 言

譫妄是一種急性注意力和認知功能障礙的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為注意力不集中、認知障礙、思維紊亂和意識模糊，還有的表現(xiàn)為定向障礙，記憶缺損、睡眠-覺醒周期紊亂等[1]。譫妄是外科手術(shù)后最常見的不可預(yù)測且復(fù)雜的并發(fā)癥，不僅會導(dǎo)致住院時間延長、花費增加，還會給患者帶來其他的并發(fā)癥導(dǎo)致恢復(fù)困難，甚至增加死亡率[2， 3]。

譫妄是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，并且與心臟術(shù)后的不良預(yù)后密切相關(guān)[4-7]。2013版關(guān)于ICU成人病人譫妄的臨床實踐指南推薦首選非藥物治療預(yù)防譫妄的發(fā)生[8]。而護理人員作為病人最密切和最主要的照護者，同時也是非藥物治療的主要執(zhí)行者，因此，尋求一種針對性的科學(xué)有效的護理模式對于譫妄的預(yù)防具有重要意義。我們探索了ABCDEF集束化管理方法對心臟手術(shù)后譫妄的預(yù)防作用，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2017年8月-2017年12月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心臟大血管外科行心臟手術(shù)（體外循環(huán)下）的成年人病人162例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各81例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）患者無視聽障礙，語言溝通及讀寫能力正常；（3）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙疾病及器質(zhì)性腦損傷病史；（4）術(shù)后生命體征穩(wěn)定；（5）預(yù)期入住ICU時間超過24小時；（6）無精神類藥物（阿片類、抗抑郁藥物等）、酒精濫用史。排除術(shù)后生命體征嚴重不穩(wěn)定，預(yù)期存活時間小于24小時的病人。所有納入病人均由本人或家屬簽署相關(guān)知情同意書。最終研究組納入81例，其中女性31例，年齡為46.47±11.26歲；對照組納入81例子，其中女性28例，年齡為49.35±10.71歲。兩組病人在性別、年齡上比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評估方法

每隔8小時使用ICU 意識模糊評估法(CAM-ICU)對病人進行評估，評價指標包括4項：（1）精神狀態(tài)急性變化；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識變化（意識清醒外的任何意識狀態(tài)）。出現(xiàn)上述1和2或3，或4則判定為譫妄。

1.2.2 護理方法

對照組給予術(shù)后常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，按照標準執(zhí)行各項基礎(chǔ)護理和專科護理，同時做好各項護理記錄。

研究組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)之上，給予ABCDEF集束化護理[9]，主要包括以下方面：（1）AB，即每日喚醒并自主呼吸實驗（Awakening and breathing coordination），按4步進行，判斷覺醒試驗的安全性、評估覺醒試驗的成敗、判斷自主呼吸的安全性、評估自主呼吸試驗的成敗；（2）C，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（Choice of analgesia and sedative），及時告知主管醫(yī)師，給予合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；（3）D，評估，預(yù)防和處理譫妄（Delirium：assess， prevent and manage），采用CAMICU量表，每隔8小時對患者進行評估；（4）E，早期康復(fù)鍛煉活動（Early exercise or mobility），在病人病情允許的情況下，按照床上端坐、坐在床邊、旁邊活動的順序，盡早進行康復(fù)鍛煉。對所有參與的護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)，能夠熟悉掌握上流流程；（5）F，允許家屬參與（Family engagement and empowerment），來自家庭的支持能夠幫助病人適應(yīng)ICU陌生的環(huán)境，促進定向力的恢復(fù)，適量增加家屬探視和陪伴時間。

1.3 觀察指標

觀察2組病人的譫妄發(fā)生率、持續(xù)時間、重返ICU率、28天生存率、ICU時間和總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20. 0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進行比較。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人譫妄及不良事件發(fā)生情況。

與對照組相比，研究組病人譫妄的發(fā)生率和重返ICU率均顯著下降，譫妄持續(xù)時間顯著縮短。研究組28天生存率顯著高于對照組(P＜0.05)見表1。

表1 兩組病人譫妄及不良事件發(fā)生情況 例（%）

2.2 對病人康復(fù)時間的影響。

與對照組相比，研究組病人的譫妄持續(xù)時間、ICU時間和住院時間均顯著縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人康復(fù)時間的比較

3 討 論

譫妄是心臟手術(shù)后較為常見的一種急性腦功能障礙，是導(dǎo)致ICU病死率最高的因素之一[2，10]。在心臟手術(shù)后病人容易發(fā)生譫妄，體外循環(huán)手術(shù)往往會影響腦循環(huán)灌注，同時在術(shù)后由于心臟泵功能下降，排血量降低，會進一步影響腦灌注，增加譫妄的發(fā)生率，其病理基礎(chǔ)是整個大腦皮質(zhì)功能障礙；而在譫妄狀態(tài)下，患者耗氧增加，導(dǎo)致心臟負荷增大，形成惡性循環(huán)[10]。所以，心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率比其他外科手術(shù)更大，導(dǎo)致的后果往往也更為嚴重。

集束化管理是以一系列治療和護理措施的綜合體，基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。這種模式是將分散的護理模式進行整合，針對某種疾病采取相關(guān)的一組干預(yù)措施，使得治療和護理更加系統(tǒng)化。此外這種模式針對性強，針對譫妄常見的誘發(fā)因素，將一系列措施進行整合，能夠連續(xù)性、全方位的對譫妄進行預(yù)防。2017年，Marra等人報道[9]，ABCDEF集束化管理方法對譫妄有顯著的緩解作用，并且推薦將該方法運用到ICU病人中來預(yù)防譫妄的發(fā)生。因此我們將這一方法在心臟術(shù)后病人中的作用進行了研究觀察。心臟手術(shù)后病人病情具有一定特殊性，即一般在機械通氣的狀態(tài)下返回病房ICU，因此，在本研究中，我們術(shù)后機械通氣時即采取措施，即每日喚醒并自主呼吸試驗，據(jù)報道，該方法能夠避免鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量；同時具有顯著縮短機械通氣時間、ICU時間和減少呼吸機相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點[9]。脫機以后，針對譫妄具有隱匿性的特點[11]，每隔8小時使用CAM-ICU量表進行評估，及時發(fā)現(xiàn)譫妄并給予相應(yīng)的處理措施；此外，因開胸術(shù)多伴有劇烈的胸部疼痛，及時給予合理的鎮(zhèn)痛，盡量減少譫妄的誘因。待病人病情穩(wěn)定后，協(xié)助病人進行早期活動，據(jù)報道，早期活動是預(yù)防譫妄的有效措施之一。本研究顯示，對心外手術(shù)病人施行ABCDEF集束化管理后，病人的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間均顯著下降，并且能夠加速病人康復(fù)，提高28天生存率。因此，這種護理模式能夠改善心臟術(shù)后譫妄和病人預(yù)后。

綜上所述，ABCDEF集束化護理是能夠預(yù)防心臟術(shù)后譫妄的一種有效護理措施。不僅能夠顯著降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，而且能夠縮短病人的治療時間，改善預(yù)后，對于心臟外科手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義，同時也極大的提升了護理水平，值得推廣和進一步的應(yīng)用探索。