辛龍方聯(lián)合甲氨喋呤治療強直性脊柱炎39例

弓永順，萬 超

(鄭州市中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州450007)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)、肌腱附著點慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、和外周關(guān)節(jié)，以炎性腰背痛、活動受限、晨僵和不對稱的外周大關(guān)節(jié)炎為特點，嚴重可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直[1]。由于本病也侵犯外周關(guān)節(jié)，并在臨床和放射線表現(xiàn)方面與類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，所以很長時間被看成是類風濕關(guān)節(jié)炎的一種變異型，臨床上難以痊愈，采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，常能取得滿意療效。2013年5月—2018年4月，筆者采用辛龍方聯(lián)合甲氨喋呤治療強直性脊柱炎39例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇82例鄭州市中醫(yī)院骨傷科收治的強直性脊柱炎患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組39例，男34例，女5例；年齡19～48歲，平均(37.6±1.3)歲；病程0.5～7.5年，平均(3.1±1.1)年。對照組43例，男41例，女2例；年齡19～51歲，平均(39.9±2.1)歲；病程0.5～8年，平均(4.0±0.9)年。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照參考文獻[2]的標準。患者病情表現(xiàn)為不同程度的晨僵、骶髂關(guān)節(jié)及腰部疼痛、胸廓的活動度下降。根據(jù)放射學標準(1966年AS紐約標準)X線表現(xiàn)有雙側(cè)大于2級，或單側(cè)大于3級的骶髂關(guān)節(jié)炎。HLA-B27陽性，血沉均高于正常水平。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中關(guān)于腎虛寒濕證AS的診斷標準。主癥：腰骶或脊背疼痛，活動受限，晨僵，四肢沉涼，喜暖怕冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。

3 治療方法

兩組患者入院后均采用適當腰背肌功能訓練，高蛋白飲食，停用影響紅細胞沉降率的藥物及鎮(zhèn)痛藥。對照組給予甲氨喋呤片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020644， 2.5 mg×100片)1次5～10 mg，1 d 1次，1周1～2次，1個療程安全量為50～100 mg，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服自擬辛龍方，藥物組成：穿山龍30 g，制附子9 g，黃芪15 g，茯苓12 g，細辛3 g，白芍20 g，桂枝6 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g，生姜片6 g。水煎服，1 d 1劑，分2次溫服。兩組均治療1個月為1個療程，治療1個療程后判定療效。

甲氨蝶呤的副作用有口腔炎、脫發(fā)、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等等，用藥期間給予定期查肝功和血象，忌飲酒。給予葉酸可以有助于預防甲氨蝶呤片的多種不良反應(yīng)。

4 觀測指標及方法

監(jiān)測兩組患者治療前及治療1個月后紅細胞沉降率(ESR)情況，并進行對比。

5 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]的相關(guān)標準。痊愈：臨床癥狀完全消失，且關(guān)節(jié)功能恢復正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)功能基本恢復。無效：病情無改善，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.16，P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組強直性脊柱炎患者療效對比

7.2 兩組治療前后紅細胞沉降率對比

見表2。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組3977.92±17.5221.52±11.56**##對照組4377.24±17.5645.21±13.52**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8 討 論

強直性脊柱炎與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)，某些微生物與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。其病因尚不明確，主要是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。目前我國約有400萬患者，且已基本保持每年數(shù)10萬的增長率[4]。紅細胞沉降率升高是炎癥或組織存在損傷的反映，其組織損傷或炎癥活動的程度與血沉指標升高程度相關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)72.2%的AS患者血沉水平升高，其強直性脊柱炎炎癥活動情況與血沉相關(guān)[6]。針對以上強直性脊柱炎病癥和病變特點，業(yè)內(nèi)專家對其發(fā)病原因和治療方案作出了廣泛深入的探索，普遍認為其發(fā)病機制和感染、遺傳、免疫功能等密切相關(guān)。西醫(yī)學主張采用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等治療，但是臨床效果并不理想，最多可以緩解疼痛，但復發(fā)幾率比較大，并且長時間口服此類藥物，會對人體的血液循環(huán)系統(tǒng)起到破壞作用,對肝腎等臟器也會帶來一定的損傷，且西藥會對胃腸道功能的正常運作產(chǎn)生毒副作用，嚴重影響人體免疫功能和新陳代新能力。為此筆者從傳統(tǒng)中醫(yī)學辨證施治的角度進行了積極探索。

強直性脊柱炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇，又稱“大僂”“骨痹”“腎痹”等。《素問·生氣通天論篇》描述“大僂”的病因為“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂……”表明正氣不足是痹證發(fā)病的根本病機，正氣強弱對痹證的發(fā)病起決定因素，具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病致虛、久病犯腎的特點。同時患者多陽氣先虛，病邪遂乘虛襲絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，深入骨骱，膠著不去，邪正混淆，故此治療上頗為棘手，不易速效。此證久治不愈，正虛邪實并存，故確立溫元陽治本、蠲痹祛濕治標的治則。現(xiàn)代中醫(yī)學家大多附議此描述的強直性脊柱炎病機病理，著名中醫(yī)焦淑德也認為 AS 主要病機是腎督兩虛，寒邪侵襲，致陽氣無法開闔，寒氣從之，筋骨受影響，于是形成大僂[7]。

自擬辛龍方中為君藥，據(jù)《陜西中草藥》記載：“穿山龍治風濕性關(guān)節(jié)炎，大骨節(jié)病關(guān)節(jié)痛。”水煎劑對細胞免疫以及體液免疫功能均有抑制作用，對巨噬細胞吞噬功能有增強作用。黃芪益氣固表，味甘，微溫，現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪中提取的黃芪多糖等成分有顯著的免疫增強作用。但從黃芪中也提取出有很強免疫抑制作用的成分，所以其具有雙向調(diào)節(jié)作用；附子大辛大熱，溫壯元陽，破散陰寒，回陽救逆，白術(shù)、炙甘草健脾和中；生姜既能發(fā)散風寒助黃芪固表，又能宣散水氣助防己利水；白芍入血分，有,緩急止痛的功效，肝主筋，白芍總甙已是治療風濕性疾病的首選藥物；細辛，辛、溫，歸心、肺、腎經(jīng)，具有祛風散寒，通竅止痛，溫肺化飲的功效，能抗炎、免疫抑制和抗變態(tài)反應(yīng)，細辛揮發(fā)油灌服或注射均有明顯的抗炎作用；桂枝有溫陽利水之功，亦兼祛風散寒之效；茯苓利水消腫。

自擬辛龍方內(nèi)實有黃芪桂枝五物湯及四逆湯。《金匱要略方論本義》云：“黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風于皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”四逆湯，溫里劑，回陽救逆，主陽氣不能溫煦周身四末，四肢厥逆，惡寒蜷臥；不能鼓動血行，脈微細。強直性脊柱炎癥狀亦如此，多數(shù)患者素體虛弱，有腎虛癥狀，氣血調(diào)和不佳，筋脈失其本有的彈性及韌度，自身免疫能力低，因此受到寒濕的影響后，組織內(nèi)的炎性物質(zhì)濃度高，引起疼痛、麻痹。患者骨骼肌肉的活動能力受限，說明血液和肌肉組織里炎性介質(zhì)含量大，阻礙了筋骨脈絡(luò)的舒展暢通。所以治療時以振陽通絡(luò)，滑利血脈，加強筋骨舒展彈性為主。《素問·生氣通天論篇》記載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”方中附子大辛大熱，壯元陽以散陰寒；干姜，溫中散寒，又助陽通脈；炙甘草益氣補中，治虛寒之本，緩和附子、干姜峻烈之性。

自擬辛龍方在臨床的使用上取得成效，筆者在中藥配伍、藥理分析上，都證實了其治療強直性脊柱炎的可靠性。本療效分析認為采用自擬辛龍方加甲氨喋呤治療強直性脊柱炎療效明顯優(yōu)于單口服甲氨喋呤治療，值得臨床推廣。