在耳鼻喉手術中米庫氯銨對不同程度肝硬化患者的肌松效果▲

尚 穎 張曉東 溫 晶 齊 姣 王惠銘

(河北省保定市第二醫院麻醉科，保定市 071052，電子郵箱：1476902169@qq.com)

米庫氯銨為新型非去極化肌肉松弛藥，是具有無蓄積、作用時間短等優點的芐基異喹啉類肌松藥。米庫氯銨經血漿膽堿酯酶水解，代謝不依賴肝腎[1-6]，因此，非常適合用于肝功能障礙的患者，但其在伴有假性膽堿酯酶合成障礙的肝硬化患者中的適用性仍不明確。本研究比較在耳鼻喉外科手術中應用米庫氯銨對不同程度肝硬化患者的肌松效果，為該藥的臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2019年2月于保定市第二醫院擇期行耳鼻喉科手術的79例患者。納入標準：美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅳ級，男女不限，年齡21～68歲，體質指數19～23 kg/m2，四肢肌力均為Ⅴ級。排除標準：合并高血壓、糖尿病、嚴重心肺疾病及存在神經肌肉傳導功能障礙的患者。根據肝硬化Child-Pugh分級，將肝功能A級的40例患者作為 A組，肝功能B級的39例患者作為B組。兩組患者的性別、年齡、體重、身高、手術時間和追加肌松藥物情況等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*Fisher確切概率法。

1.2 麻醉方法 首先開通靜脈通路，監測患者血壓、心率和經皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，保證手術室溫度在24℃左右。所有患者的麻醉誘導均采用芬太尼3 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg和丙泊酚1.5 mg/kg。等待患者入睡后采用TOF-Guard肌松監測儀(荷蘭Organon公司)進行肌松標定，從而確定單刺激引起肌顫搐反應的基礎值，并給予米庫氯銨(葛蘭素史克公司，批號：006A)0.2 mg/kg靜脈注射，注射時長30 s。所有患者的肌松監測均選用右側前臂，在右側前臂分別貼肌松監測儀的正極、負極，兩者之間距離2 cm，負極電極置于近端腕橫紋與尺側腕屈肌交點的橈側，皮溫探頭固定于大魚際皮膚，傳感器固定于大拇指遠端指節掌側面。肌松監采用4個成串刺激(train-of-four,TOF)模式，參數設定：刺激頻率1 Hz，脈寬0.2 ms，刺激電流為60 mA，串間間隔15 s。等待TOF值為0(即肌顫搐消失)時，行氣管內插管并固定，潮氣量7～10 mL/kg，頻率12 次/min，吸入氧濃度35%～50%，吸呼比1 ∶2，維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg之間。麻醉維持采用丙泊酚(200～350 mg/h)和瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，維持PaCO2在45～55 mmHg之間，當TOF值恢復至25%時，靜脈追加米庫氯銨0.1 mg/kg。手術結束后停止泵注瑞芬太尼。術后不給予肌松拮抗藥，觀察患者呼吸、肌松恢復情況。

1.3 觀察指標 (1)記錄注射肌松藥前(T1)、給予肌松藥后5 min(T2)、10 min(T3)兩組的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、SpO2。(2)記錄兩組肌松藥起效時間、臨床作用時間、恢復指數時間和拔管時間。其中肌松藥起效時間定義為注入肌松藥至TOF值為0的時間，臨床作用時間定義為TOF值從0恢復至25%的時間，恢復指數時間定義為從最后一次追加米庫氯銨后TOF值從25%恢復至75%的時間，拔管時間定義為最后一次給予肌松藥至拔管即刻的時間。(3)記錄兩組患者氣管插管評分[7]，總分8～9分為優，6～7分為良，3～5分為中，0～2分為差，具體評分細則見表2。(4)記錄兩組患者圍術期不良反應發生情況。

表2 氣管插管評分

1.4 統計學分析 使用SPSS 18．0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血流動力學比較 兩組患者T2和T3時的MAP較T1時降低(均P<0.05)，其中B組T3時的MAP低于A組(t=2.065，P=0.039)；A組患者T3時的心率均低于T1和T2(P<0.05)，且A組T3時的心率低于B組(t=5.019，P<0.001)；A組患者T2和T3時的SpO2較T1時升高，B組患者T1和T3時的SpO2較T2時降低(P<0.05)，而T1、T2、T3時兩組的SpO2差異無統計學意義(t=1.665、1.543、1.437，P=0.100、0.127、0.151)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學情況比較(x±s)

組別nSpO2(%)T1T2T3F值P值A組4097.9±1.599.4±1.2★99.5±1.6★15.424<0.001B組3998.5±1.7#99.8±1.198.8±2.6#4.9920.008

注:與T1比較，★P<0.05；與T2比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者氣管插管評分比較 A組氣管插管評分優37例、良3例，B組氣管插管評分優38例、良1例，兩組患者氣管插管評分差異無統計學意義(u=1.249，P=0.624)。

2.3 兩組患者肌松效果比較 B組的肌松藥起效時間、臨床作用時間、恢復指數時間和拔管時間均長于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肌松效果的比較(x±s，min)

2.4 兩組不良反應發生情況 A組有1例(2.5%)患者在圍術期出現惡心、嘔吐；B組共6例(15.4%)患者出現不良反應，其中脖頸部皮膚潮紅1例。惡心、嘔吐4例，頭頸部皮膚瘙癢1例；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=2.621，P=0.106)。

3 討 論

米庫氯銨為新型非去極化肌肉松弛藥，其通過血漿假性膽堿酯酶進行代謝，因此代謝速度與假性膽堿酯酶活性有關[8]，不依賴于肝腎代謝[9-11]。本研究結果顯示，兩組患者插管評分差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者T2和T3時的MAP較T1時降低，其中T3時B組的MAP低于A組，而心率高于A組(P<0.05)。這可能是因為米庫氯銨可導致組胺釋放，繼而引起毛細血管擴張，增加毛細血管通透性，從而導致血壓下降、心率增加，特別是在肝功能B級患者組中其組胺釋放作用更加明顯有關。而既往研究顯示，米庫氯銨靜脈給藥前給予一定劑量的地塞米松或異丙嗪，可以顯著地降低米庫氯銨的組胺釋放作用[12-14]。

本研究結果還顯示，B組的肌松藥起效時間長于A組(P<0.05)。這可能是由于肝功能B級患者的低蛋白血癥和腹水癥狀更嚴重，而低蛋白血癥導致的組織水腫和水鈉潴留等均使人體中央室分布容積增加，從而導致起效時間延長。本研究中，B組的臨床作用時間、恢復指數和拔管時間均長于A組(P<0.05)，這可能與肝功能B級患者的膽堿酯酶活性更低有關。研究表明，膽堿酯酶的活性與肌松恢復速度呈正相關，膽堿酯酶活性越高，米庫氯銨引起的肌松恢復速度越快[15]。 而肝功能障礙患者均伴有不同程度的肝細胞變性、壞死或纖維化，導致正常肝細胞減少，使其合成的膽堿酯酶減少且活力也明顯降低[16-17]。這提示雖然米庫氯銨不通過肝腎代謝，但在不同肝功能患者中，由于患者膽堿酯酶活性不同，其肌松藥起效時間和臨床作用時間不同。

本研究所有患者在拔出氣管導管后均沒有出現呼吸抑制的表現，其SpO2均在92%以上，而且兩組患者均沒有使用任何肌松拮抗藥物。雖然目前相關研究表明使用米庫氯銨時不需要常規拮抗肌松，但是對于手術時間長的伴有肝功能障礙的患者仍有必要使用肌松拮抗藥物[8，18]，這是因為此類患者多伴有明顯的肌松恢復延長效應。在肌松拮抗藥物中，依酚氯銨較新斯的明具有更好的效果，因為依酚氯銨不僅起效更快，而且可利用陽電荷氮原子與乙酰膽堿分子中陰電荷結合，從而有效阻斷乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿[19]。另外有研究顯示，對于肝功能障礙患者輸注冰凍血漿能快速補充乙酰膽堿，從而逆轉肌肉神經阻滯[20]。本研究結果還顯示，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示肝功能障礙的嚴重程度可能并不會增加米庫氯銨的不良反應發生率。

綜上所述，在耳鼻喉手術中應用米庫氯銨，肝功能A級肝硬化患者的肌松效果優于肝功能B級患者，而且其血流動力學表現更加平穩。