用生理鹽水作稀釋液解決1例血小板聚集現象的案例報道

粟玉鳳，李泉

（重慶市長壽區人民醫院檢驗科，重慶 401220）

血小板減少是指血液中血小板計數＜100×109/L。血小板減少見于多種血液性疾病、風濕免疫病、放化療損傷及藥物相關性血小板減少。血小板聚集（platelet aggregation, PAg）是指血小板與血小板之間的粘附，顯示活化的血小板相互作用聚集成團的特征。在富含血小板的血漿（PRP）或全血（WB）中，加入致聚劑（亦稱誘導劑）連續攪拌能誘發這種現象，當血小板發生聚集，臨床檢測就會顯示出血小板減少，根據血小板減少程度可出現不同臨床表現：輕者可有皮膚出血點、淤斑，牙齦滲血、鼻衄，重者可表現為臟器出血：如嘔血、黑便、血尿及腦出血等。因此臨床工作中，準確計數血小板對病人的病情診斷有著舉足輕重的作用。本文將臨床工作中發現的一例假性血小板減少及其計數分析處理方法報道如下。

1 資料

一位老年男性患者以“外院提示血小板減少：13×109/L，無皮膚散在瘀斑，無牙齦口腔出血等”在我院腎臟血液內科收診入院，主訴類風濕關節炎10+年，右手可見鵝頸樣畸形，無其他特殊疾病或體征。入院后行常規檢查，大小便均正常，無血尿，血常規使用邁瑞BC 6900檢查，血小板計數為3×109/L，凝血象正常。遇到此種情況我們按照常規流程從分析前、分析中和分析后進行規范處理。

2 診療經過

首先分析前，釆血試管為EDTA抗凝管，顛倒試管無凝塊，故排除分析前因抽血等操作問題。其次分析中：（1）操作原因，檢驗者按SOP操作，白細胞紅細胞等計數均正常，故可排除因操作導致吸樣不足；（2）分析中儀器原因，因BC 6900血小板計數方法使用的是RBC通道即鞘流阻抗法[1]，為排除將大血小板誤認為紅細胞，故使用RET通道雙方法校驗血小板，排除儀器原因。復查后顯示PLT計數為5×109/L。檢測后分析血小板直方圖，存在血小板聚集可能，故手工推片，發現整片中存在明顯血小板成堆聚集現象，鏡下血小板數明顯高于儀器檢測值。

為準確計數病人血小板。與患者溝通后，我們后續均采用床旁釆血檢測。首先分別使用肝素和枸櫞酸鈉抗凝管（排除EDTA抗凝劑導致的血小板體外粘附聚集現象）[2]重新采取病人新鮮血液進行檢測，結果顯示PLT計數仍然極低：10×109/L，推片復查仍然存在明顯聚集成團現象，無法準確手工計數。與骨髓檢查中存在血小板聚集現象相符。血小板手工計數SOP為[3]：（1）于清潔試管中計入稀釋液0.38 mL；（2）準確吸取毛細血管血20 μL，擦去管外附著血液，置于血小板稀釋液內，立即充分混勻；（3）取上述均勻的血小板懸液1滴，注入計數池，靜置10 min-15 min，使血小板下沉；（4）用高倍鏡計數5個中方格內血小板數，每升血液內血小板數=N×5×10×20×106。

此病例常規手工計數仍然存在血小板聚集現象。因此在此基礎之上，我們將含EDTA及1%草酸銨的溶血稀釋液替換成生理鹽水（等滲生理鹽水不僅可有效模擬體內環境，且能規避紅細胞碎片對血小板影響），并加大了稀釋倍數，同時使用常規稀釋液設置對照，分別稀釋成1:20、1:50、1:100、1:200、1:400五個不同倍數，進行手工計數。多次反復操作計數后發現：①含EDTA及1%草酸銨的溶血稀釋液稀釋后進行血小板計數，5個稀釋濃度均在鏡下仍可見血小板聚集現象。②生理鹽水作稀釋液稀釋后進行血小板計數，1:20仍可見血小板聚集成堆現象，從1:50聚集現象明顯減少，但仍可見少量聚集。1:100及后續稀釋倍數均未見血小板聚集現象。③生理鹽水作稀釋液，稀釋倍數為1:100時能充分解聚血小板，并且每個方格分布均勻，故1:100為該患者最佳稀釋倍數。多次重復此操作，平均計數值得到血小板數為：102×109/L。此時，發出該患者報告。后連續兩日抽取該患者新鮮血液，按此方法檢查得到血小板數分別為：105×109/L和106×109/L。計數結果同鏡下顯示數量相符且穩定，該假性血小板聚集現象得到了解決。

3 討論

該患者血小板計數得到了解決，但血小板聚集的原因尚未查出。經查閱文獻顯示：血小板假性減少現象主要分為以下幾類原因；第一種原因是據文獻顯示使用國際血液學標準化委員會推薦EDTA鹽抗凝劑導致的血小板聚集現象的發生[4]，但形成機制并不明確，只有幾種假說進行推斷；第二種原因是大血小板被儀器誤計為紅細胞。第三種原因血小板粘附在白細胞周圍即所謂的血小板衛星現象，多數認為與免疫機制有關；第四種原因是我們采血原因導致的血小板被活化引起血液的部分凝集造成；近年來也有觀點認為該現象可能與血漿中的抗PLT抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體，以及與血小板表面存在某種隱匿性抗原有關[5]。由于該患者有類風濕性關節炎RA病史，且其生化結果顯示類風濕因子RF為62.30 IU/mL（參考范圍0-30），Anti-CCP為45.8 U/mL（參考范圍0 U/mL-35 U/mL）明顯增高，免疫球蛋白κ和λ也顯著增高，與其自身抗體ANA結果顯示為強陽性2.36（參考范圍0-1）相吻合。因此，該患者血小板減少的可能原因是在某種狀態下，靜息的血小板被活化，活化后的血小板膜表面某種隱匿性抗原表位構象發生改變，與存在血漿中的自身抗體相結合，激活細胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸、5-羥色胺、膠原、凝血酶原等活性物質。這些活性物質能活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成堆[6,7]。這種現象在自身免疫性疾病及腫瘤患者人群中較為常見，而在健康體檢人群中出現此類現象甚少。這種現象可以一直伴隨患者，也可以是一過性的[6]。

結合該案例，患者無皮膚出血等臨床癥狀，表明是血小板在體外被激活而出現的體外假性血小板聚集現象。在該案例中我們使用生理鹽水替代含EDTA及1%草酸銨的溶血稀釋液，是由于生理鹽水同人體血液為等滲環境，能較好的還原體內狀態；且可能在一定程度上對粘附在血小板上的相關抗體進行了洗滌；將1:20的稀釋倍數擴大為1:100，不僅可以盡可能減少紅細胞對計數血小板的影響，也能夠對血漿中自身抗體進行了一定的稀釋，故在此三者因素相加之下，解聚了血小板聚集現象，從而能有效地進行血小板鏡下計數。

隨著近年來醫療科技水平的不斷提升，自動化的血細胞分析儀已成為各級醫療機構的標配，促進了檢驗科工作效率的成倍提升。針對血小板假性減少的問題盡管各實驗室均制定有相應復檢制度，但就此類病例來說，若我們只按常規方法、思路并且結合患者情況，又多次檢查發現PLT減低現象，而發出血小板減少報告，必定會誤導臨床將患者收治入院后輸注血小板。

該案例為我們提供了在檢驗工作應對此類血小板減少的新思路。在排除儀器、抗凝劑及人為因素后，使用生理鹽水替代含EDTA及1%草酸銨的溶血稀釋液，并適當加大手工計數稀釋倍數的計數手段也可作為一種常規的處理假性血小板聚集的新方法。該方法試劑制備簡單，操作方便，結果有據可依，可作為處理此類疑難雜癥的候選好方法[8,9]。手工鏡檢仍是金標準，我們應加以持續重視，有效的手工鏡檢是檢驗報告不可或缺的重要手段。