信息化管理在病案管理中的應用與效果分析

張銳，王冬雪，陳秀芳

（中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510000）

病案管理指病歷的建立、保管、借閱、復制、封存、啟封等，被視為維護醫患雙方合法權益的重要依據以及現代化醫院管理的重要內容。近年來，我國信息化技術和通訊技術不斷發展，對病案的現代化管理提出了新的挑戰。本文系統分析了我國現行信息化病案管理系統存在的問題和不足，并以現代化理念為指導提出了相應改善對策，現作如下闡述。

1 信息化病案管理發展歷程和現狀剖析

長期以來，我國病案管理仍延續原始的手工模式，自20世紀60年代開始，發達國家普遍退行計算機病案管理模式，伴隨著經濟技術的發展，我國亦在病案管理中引入計算機和網絡技術，但在很長一段時間內病案的計算機管理僅僅停留在首頁綜合查詢階段。自2005年后，發達國家陸續開發并引入電子病歷檔案，以此取代紙質病案，推動醫院管理工作步入了一個新的發展階段，可以說是病案管理一次質的飛躍。我國北京、上海、廣州等走在時代前沿的大規模醫療機構亦積極研究并開發適用于我國國情的電子病歷系統，掀開了我國病案管理的新篇章。

2 信息化病案管理系統現存問題總結

2.1 法律制度不健全 當下，我國法律建設上并未形成系統化并能夠明確電子病案基本標準、法律地位的法律條例，規范化的信息化病案管理法律法規并未形成，這便對病案信息化建設的進程形成一定阻礙。另外，在我國部分地區和醫療機構仍然延續舊有的紙質病案，信息化病案管理并未形成規模，而這也不利于法律法規的制定和落地。更為重要的是，病案信息存在人為惡意篡改、曝光等的可能性，亦會因加密措施不得當、信息系統被非法入侵等原因而發生隱私泄露問題，影響大眾對電子病案的的認知。

2.2 病案管理系統功能不完善 在醫院管理大框架中涉及醫院信息系統、病案管理系統以及其他子系統，各個系統間存在密切的聯系，并不能作為獨立的個體單獨存在。事實上，各個系統在開發過程中并未參照統一的標準，軟件技術開發和管理人員缺乏對醫院整體信息系統的全面認知，且不了解不同科室、專業的劃分，因而在系統的設置上存在短板和缺陷，致使形成醫院真題信息系統適應性不高、開放性不足的局面。

2.3 病案信息共享難度大 電子病案的引入可在互聯網技術的支持下實現信息共享，但也僅局限于院內不同科室之間的信息共享，在部分省份可存在不同醫療機構間的信息共享，但尚未形成規模，因此病案信息資源的共享仍處于初級階段。另外，我國不同醫療機構對病案的格式、內容、圖文圖像處理以及傳輸、接口等有不同的要求[1]，并未有業界統一的公認標準。此外，服務器是當下病案管理信息系統儲存、調用的唯一依靠，在海量信息發展的大背景下，單一的直接附加存儲技術顯然無法滿足實際需求。

3 信息化病案管理優化策略

3.1 推進病案管理信息化 在信息化病案管理的過程中，應高瞻遠矚，以未來醫院信息化發展趨勢為指導，以實現安全、可靠的存儲為目的，依靠先進的電子和通訊技術完成與未來的對接。可以以微縮膠片承載出院病例的病案資料，借助掃描技術將信息轉移至計算機，并按需放大制盤保管。在此過程中需要運用掃描技術、縮微技術和計算機放大技術，如此管理并未破壞病案的法律憑證特性，對病案的查詢、利用一如既往，高效解決了龐大病案存儲和長期保管問題[2]。另外，在院醫務人員可以通過信息化管理系統隨時調用、查閱病案資料，大大提高了工作效率，節省了時間。

3.2 完善軟件功能的開發 以國際、國內軟件開發標準和條例為依據，大力開發兼具多功能的信息化管理軟件，同時鼓勵病案管理員、行政人員、臨床醫務人員和計算機技術專員進行軟件開發，通過有效溝通提高軟件開發的適用性、開放性和可靠性；研發新型技術在實時訪問病案、快速檢索和查閱病案等方面提供支持[3]；設置符合臨床科室實際需求的病案檢索模塊，需要對病案的檢索設置多條件組合，在模糊或全文檢索時均可獲得有效的病案信息，以此完善病案的檢索質量。

3.3 優化監督和管控質量 在信息化病案管理的監督和控制方面，為確保質量，建議采納兼具先進性和適用性的存儲、調用方案。筆者建議采納條形碼自動識別技術、光盤技術、無紙病案技術、縮微技術、錄音聽打系統等。此外，為實現病案信息的復核，需設計病案質量監控模塊，對醫務人員的治療和護理記錄、診療和檢查結果、醫囑等信息進行在線實時監控。

4 小結

信息化病案管理是不可逆轉的歷史發展潮流，取代紙質病案及落后的傳統病案管理方式指日可待。筆者認為，信息化病案管理是醫療護理質量管理、醫院信息化建設的基礎和核心，推動信息化病案的管理能夠有效服務于社會、造福大眾，同時對提高醫療機構的經濟效益亦具有重要的意義。在信息化病案管理的發展過程中仍有諸多問題需要解決，而依靠通訊、電子病案、人工智能、數據安全和倉庫、信息檢索等先進的技術勢必會實現病案信息的高效管理和利用。