內臟動脈瘤血管內治療的進展

邵田由，李興，陳浩

（貴州醫科大學附屬醫院介入科，貴州 貴陽 550004）

內臟動脈瘤（visceral artery aneurysms, VAAs）是指腹腔干、腸系膜上動脈或腸系膜下動脈及其分支所發出的動脈瘤。發病率為0.1%-2.0%[1]。VAAs通常無癥狀，隨著越來越多的診斷工具的使用，如超聲檢查，計算機斷層掃描血管造影（CTA）和磁共振成像（MRI），無癥狀VAAs的偶然發生率有所增加。一系列報告顯示，VAAs破裂的死亡率在20%-100%之間[2-4]，鑒于其高度破裂風險以及破裂后的高死亡率，一旦確診，應予積極治療[5]。

1 內臟動脈瘤病因及分類

內臟動脈瘤最常見的原因包括動脈粥樣硬化（32%），其次是醫源性損傷（24%）和腹部外傷（22%）、高流量狀態（例如，妊娠、門靜脈高壓）、結締組織疾病（例如，Marfan、Ehlers-Danlos、纖維肌性發育不良）、血管炎（例如，結節性多動脈炎、Takayasu動脈炎、川崎?。?、神經纖維瘤病和抗磷脂綜合征等[6-10]。

內臟動脈瘤所累及動脈中脾動脈占60%-80%，肝動脈占20%，腸系膜上動脈占5.5%，腹腔動脈占4%，胃和胃網膜動脈占4%，胃十二指腸動脈和胰腺動脈占6%，空腸動脈和回結腸動脈占3%，腸系膜下動脈低于1%。腎動脈瘤發病率從15%到22%不等[11]。根據定義，腎動脈瘤通常不包括在內，由于腎動脈瘤發病特點及治療方式與內臟動脈瘤極其相似，本文將腎動脈瘤與內臟動脈瘤一并討論。

2 內臟動脈瘤的血管內治療

內臟動脈瘤血管內治療的目的是，將動脈瘤完全排除于血液循環之外，防止動脈瘤破裂出血，并且保留載瘤動脈通暢，最大限度地減少靶器官的缺血及其他并發癥。德國血管外科學會（DGG）指南建議，應積極治療直徑超過2 cm或隨著時間的推移逐漸增大（≥0.5 cm/年）的內臟動脈瘤；一般而言，無論大小如何，建議對所有內臟假性動脈瘤、育齡期婦女、妊娠以及接受原位肝移植患者進行積極治療[12-14]。此外，由于患者對醫療服務的期望值和預期壽命都比以往任何時候都高，大量患者在健康時往往害怕動脈瘤破裂，并要求早期進行治療。對于此類患者，即使VAAs最大直徑＜2 cm，積極的治療也是有利的[15,16]。大于80歲老年患者應該考慮進行保守治療。

Chin等[17]回顧了2003年-2013年的美國醫療保健研究和質量機構（AHRQ）國家住院病例（NIS）數據庫，共有9,260例VAAs進行治療，與傳統的外科手術相比，血管內治療與降低死亡率和減少并發癥以及縮短住院時間有關。對93例VAAs（外科手術34例，血管內治療59例）進行回顧性研究，血管內治療組的圍手術期并發癥更低，5年生存率更高[18]。VAAs血管內治療的數量顯著增加，是治療的有效方法。血管內治療方式的選擇包括：經導管栓塞、覆膜支架植入、CT或超聲引導下經皮注射血凝酶以及多模式和多種方法相結合[19,20]。其中覆膜支架植入和經導管栓塞是最常用的兩種血管內治療技術。

2.1 覆膜支架植入（covered stenting, CS） 覆膜支架植入，通常被認為是VAAs首選的治療方式。覆膜支架植入在排除動脈瘤的同時還保持遠端動脈通暢，從而使其遠端供血的內臟器官發生缺血并發癥的風險大大減少。在100例接受血管內治療的VAAs患者中，30%的患者進行CS是可行的[21]。此外，在最近的研究中，使用經肱動脈入路和冠脈動脈覆膜支架增加[22,23]。支架植入時應考慮內臟動脈的迂曲程度，柔性自膨式支架通常比球囊擴張型覆膜支架更適合。一系列研究表明Viabahn（Gore, Flagstaff, AZ, USA）非常靈活，沒有形狀記憶，是內臟動脈瘤血管內治療的理想支架。冠脈覆膜支架可以用于遠端內臟動脈瘤或直徑小于5.5 mm的靶動脈，高度靈活，可適應動脈的走行。外周血管覆膜支架（7-9 French）通常需要比冠脈覆膜支架（5 French）更大的導動脈鞘，具有更明顯的輪廓和更低的可跟蹤性，常用于近端或中間部分動脈[24,25]，但通常較硬，迫使動脈適應支架，失去動脈自然曲線。外周和冠脈覆膜支架的可用性增加了內臟動脈瘤覆膜支架植入的可行性。然而，內臟動脈的高度迂曲可導致支架植入并不總是可行；內部血栓仍然是這種方法最危險的風險，且植入后抗血小板和抗凝治療尚未達成共識，可能需要終身抗血小板治療，這對于一般人群可能是不利的；錨固定區域不合適，內臟動脈瘤的載瘤動脈存在重要的側支血管和穿支動脈時，覆膜支架會遮蓋側支循環；覆膜支架直徑大、柔順性差，難以植入細小的動脈；引入覆膜支架的系統一般直徑較大，常常需要暴露動脈例如切開股動脈，在局麻下難以進行；當存在感染的風險，例如腸瘺的情況下，覆膜支架植入是禁忌[26,27]。

2.2 經導管栓塞（transcatheter embolization, TE） 當覆膜支架隔絕由于技術或臨床原因不可行時選擇經導管栓塞治療VAAs。血管內栓塞包括瘤體流入及流出道栓塞和瘤腔填塞兩種方式。瘤體流入及流出道栓塞雖可有效閉塞瘤體及相關載瘤動脈血供，但閉塞載瘤動脈同時可能會造成瘤體外血供區域缺血損傷，甚至壞死，而單純瘤腔填塞不僅可閉塞瘤體血供，也可保留載瘤動脈通暢。在內臟假性動脈瘤（VAPAs）中，動脈瘤兩側的供血和流出動脈必須栓塞，而VAAs有時可以僅通過動脈瘤的彈簧圈填塞來治療[28]。目前所使用的栓塞材料包括：游離彈簧圈、可控彈簧圈、可脫球囊、明膠海綿、PVA、Amplatzer、NBCA膠和Onyx等。其中彈簧圈是最常用的材料[29-32]。在對100例接受血管內治療的內臟動脈瘤患者中，70%的患者進行TE是可行的。采用不銹鋼彈簧圈填塞治療8例VAAs患者，8例患者填塞治療均獲成功。經導管栓塞可安全有效、經濟地治療VAAs，然而術中可能會導致血管損傷；顆?；蛞后w栓塞材料擴散導致異位栓塞；十二指腸、胃、肝或腸系膜供血等靶器官的缺血風險；動脈瘤不能完全栓塞或復發可導致破裂出血的風險。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞（Stent assisted coil embolization）和球囊輔助彈簧圈栓塞（Balloon assisted coil embolization） 對于寬頸動脈瘤或位于血管分叉處的內臟動脈瘤，則需要采用球囊輔助或支架輔助的方法，在排除動脈瘤的同時避免載瘤動脈遠端栓塞的風險。球囊輔助栓塞技術是先將微導管頭端置于瘤囊內，然后將球囊導管置于動脈瘤的瘤頸處，擴張球囊將瘤頸覆蓋，暫時阻斷載瘤動脈血流，然后通過微導管以可解脫彈簧圈填塞動脈瘤腔[33]。支架輔助彈簧圈栓塞與球囊輔助彈簧圈栓塞相類似，首先放置支架，支架展開覆蓋動脈瘤頸部，然后通過微導管以可解脫彈簧圈填塞動脈瘤腔。采用支架輔助彈簧圈栓塞對28例患者共34個腎動脈瘤進行治療，技術成功率為100%，術后12個月時通暢率為100%，并且沒有內漏。支架輔助彈簧圈栓塞或球囊輔助彈簧圈栓塞可部分彌補單純栓塞或單純支架植入的不足，但明顯增加操作步驟和技術難度，耗材更多，費用更加昂貴[34]。

2.4 多層支架（multilayer stents）和多個重疊裸支架（multiple overlapping bare stents） 多層支架或多個重疊裸支架不是傳統治療方法，而是針對某些特殊病例的替代治療方法。這些支架降低了動脈瘤囊內的血流速度，增強血栓形成從而使動脈瘤從生理循環中排除[35]。與傳統的覆膜支架相比，更柔韌、更薄，可以局麻下完成，且動脈瘤或錨定區發出的分支和側枝仍然是有血供的。Henry于2008年報道了1例患有腎動脈瘤的患者使用第一個多層支架。Cardiatis多層流量調節器（CMFM）（Cardiatis,Isnes, Belgium），自2009年開始供貨，減少動脈瘤內血流量高達90%。一種新的雙層微網支架（Roadsaver, Terumo,Tokyo, Japan）已用于3例顱內動脈瘤治療，未來也可用于內臟動脈瘤。多個重疊的裸支架與多層支架類似，當造影劑到整個動脈瘤囊速度明顯減慢時可結束手術，進入隨訪。報道了在血管內超聲引導下放置2個重疊裸支架成功進行復雜創傷性頸動脈假性動脈瘤的血管內治療。報道5例Wallstent雙支架重疊技術治療復雜內臟動脈瘤患者，隨訪6個月-24個月（平均13個月）動脈瘤均較前均縮小或消失。報道了24例內臟動脈瘤應用多個重疊裸支架植入術，術后12個月時20個（83%）動脈瘤完全隔離。當沒有多層支架時，多個重疊裸支架可能是一種有效的替代方案。

3 結論

內臟動脈瘤治療時機和方法的選擇是基于動脈瘤的位置、大小、每年增長程度，患者的年齡、大小、性別、經濟狀況、緊急情況以及醫療條件等一系列因素綜合考慮。隨著這些內臟動脈瘤的血管內治療經驗增加，新材料的出現和血管內技術的改進，更多復雜類型的內臟動脈瘤也能得到有效治療。