頸動脈內膜剝脫術9例患者圍手術期觀察及護理

王娜

（山東省淄博市臨淄區人民醫院，山東 淄博 255400）

缺血性腦卒中最主要病因是頸動脈粥樣硬化性疾病，其中15%-20%是顱外頸內動脈狹窄所致。頸動脈內膜剝脫術（CEA）可顯著降低動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄患者腦血管意外的發生率，已成為預防腦卒中的最常見手術方式[1,2]。我們收集分析淄博市臨淄區人民醫院2017年11月-2018年11月收治的9例行頸動脈內膜剝脫術治療的頸動脈狹窄患者的臨床資料，總結圍手術期護理經驗，以期最大限度地提高手術安全性，促進患者早期康復出院。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頸動脈狹窄患者共9例，全部為男性。年齡在53歲-69歲，平均年齡（62.4±5.16）歲。臨床表現：有癥狀患者共計6例，主要表現肢體麻木、肢體活動無力、言語不清、記憶力下降、一過性視力喪失。既往有腦梗死5例，短暫性腦缺血發作1例。伴有高血壓病史者4例，糖尿病3例，高脂血癥2例。

1.2 影像學資料 所有患者術前均行頸部血管彩超、CTA、MRA及DSA中至少1種影像學檢查，明確頸動脈狹窄診斷。右側狹窄3例、左側5例、雙側1例，其中重度狹窄（70%-99%）7例。結合患者癥狀及影像學檢查確定手術指征：癥狀性患者狹窄程度超過50%；無癥狀患者狹窄程度超過70%。

1.3 手術 所有患者均在全麻下行標準式頸動脈內膜剝脫術，選擇胸鎖乳突肌前斜切口，8例進行狹窄同側手術，1例雙側頸動脈狹窄先行右側手術，術后48 d再次行左側手術。

2 結果

全部患者均順利接受手術，術后安全平穩出院，癥狀性患者出院時言語不清、肢體麻木及無力等神經癥狀不同程度改善。術后出現頸部血腫1例，聲音嘶啞1例，腦過度灌注綜合征1例，加強對癥處理及患者精心護理，癥狀逐步消退，患者康復痊愈。圍手術期無1例護理相關并發癥發生。

3 討論

3.1 頸動脈狹窄可引起腦部供血不足，表現各種神經功能損害癥狀，護理人員充分地了解患者的病史、臨床表現，識別病情危重程度，做好相應的護理至關重要。本文中患者均為老年男性，多數為有癥狀性患者，主要臨床表現為肢體麻木、肢體活動無力、言語不清，記憶力下降、一過性視力喪失。一半多的患者既往有腦梗塞、短暫性腦缺血發作病史，而且患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病。因此，應根據患者情況，予以有針對性的個體化護理，我們對頸動脈狹窄程度重、基礎疾病較多、病情復雜患者均加強巡視及安全宣教。有時家屬照顧不到位，對生活自理差的患者，我們也給予生活護理。術前在巡視過程中，要特別注意觀察患者腦缺血癥狀變化，對精神狀態、肢體活動、肌力、言語、視力等神經功能進行全面評估，進行詳細神經系統查體并做好記錄，便于術后作參考對比，評估手術療效。一旦出現臨床表現加重或新發癥狀時，及時報告醫生并及時給予處置[3]。

術前常規使用阿司匹林進行抗血小板治療能降低缺血性腦卒中風險，而且較低劑量的阿司匹林（81 mg/d-325 mg/d）比較高劑量的阿司匹林（650 mg/d-1,300 mg/d）更有效。他汀類藥物在圍手術期同樣對患者有益，接受CEA的患者術前使用他汀類藥物，院內死亡率及合并院內缺血性腦卒中率降低。因此，遵照醫囑常規督促患者每天口服阿司匹林100 mg，根據患者血脂水平、耐受程度服用瑞舒伐他汀鈣片10 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg或匹伐他汀鈣片 1 mg，以減少短暫性腦缺血的發作及心肌梗死的可能，并監測凝血功能、肝功能，以降低出血性、肝損害風險。大多數患者合并高血壓、糖尿病，血壓、血糖波動明顯，均會增加手術風險，根據醫囑準確測量血壓、血糖并記錄監測，細心指導患者用藥，本組患者血壓維持在130-140 mmHg/80-90 mmHg，血糖控制在5.6 mmol/L-7.8 mmol/L。

3.2 術后嚴密觀察神經功能變化，及早發現并發癥并給予處理，指導術后康復鍛煉。當頸動脈狹窄被糾正后，頸內動脈血流急劇增加，因腦血管長期處于低灌注狀態失去自主調節功能，血液過度灌注引起血管滲出增多甚至發生破裂，導致腦水腫、腦出血，造成腦過度灌注綜合征。術中操作致頸動脈竇壓力感受器去神經化，機體對過度升高的血壓不能產生緩沖反應，也可導致腦灌注進一步增加。主要表現興奮躁動、失眠、頭痛、抽搐、意識障礙等。高血壓是誘發再灌注腦損傷的重要因素，控制血壓作為術后護理重點，對自覺癥狀給予高度重視，可減少術后并發癥發生，明顯提高手術成功率[4]。因此，患者術后常規送至我科重癥監護病房對其進行預見性護理，常規吸氧，嚴密監測并記錄各項生命體征、意識、瞳孔情況，觀察有無頭痛、肢體抽搐、肌力改變等神經癥狀，嚴格控制血壓，必要時靜脈泵注烏拉地爾、硝普鈉或硝酸甘油等藥物，血壓一般控制在130-140 mmHg/80-90 mmHg。本文有1例患者血壓波動明顯，表現持續頭痛、煩躁不安，急查腦CT排除出血性、缺血性腦卒中，考慮是腦過度灌注綜合征，發現后及時匯報給醫生，經積極鎮靜、穩定血壓、脫水降顱壓、改善腦代謝等對癥處理，患者癥狀逐漸消退。

由于患者術前常規應用抗血小板聚集藥物及術中常規肝素抗凝，患者術后可能因術區出血形成頸部血腫。因此術后護士必須嚴密注意頸部切口情況，觀察頸部有無腫脹、淤青、滲血等表現，維持引流管有效的負壓引流，記錄引流量，及時發現有無血腫，同時指導患者在術后抬高床頭20 cm-30 cm，給予頭部制動，避免頸部過度活動，勿用力咳嗽、打噴嚏，保大便通常，以免血壓增高增加頸部壓力引起出血。本文中出現1例頸部血腫，起初表現為頸部引流較多，皮下瘀斑明顯，早期發現后并及時通知醫生，給予局部壓迫等對癥處理，未見血腫進行性增大。頸部血腫容易壓迫氣管引起呼吸困難，術后有預見性地在床邊備好氣管切開包和吸引器至關重要。

手術時間長、術中牽拉、術后組織腫脹及血腫壓迫等因素容易造成頸動脈周圍的神經損傷，表現為損傷側伸舌困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、鼻唇溝變淺、嘴角歪斜等，因此術后要嚴密觀察患者有無此類癥狀，及早發現并采取有效治療和護理，同時向患者告知大多數顱神經損傷可消退，消除緊張情緒。本文中1例患者出現聲音嘶啞，考慮迷走神經通常位于頸動脈鞘內后外側，可能術中分離頸動脈與頸內靜脈時過度牽拉損傷所致，向患者詳細解釋病因，給予改善微循環、神經營養藥物等對癥處理，觀察2周后癥狀改善。

術后加強對患者細致觀察、及早治療、精心護理，相關并發癥癥狀逐步消退，患者順利康復[5]。

頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預防缺血性腦卒中首要的手術方式，護理重點是做好患者圍手術期的安全管理。制定規范的流程，細致的觀察與護理，有助于減少圍手術期并發癥，促進手術順利實施并提高手術療效。