心臟再同步化治療可改善化療導致的心力衰竭
——MADITCHIC研究的啟示

李佳敏 陳涵

作者單位:310009 杭州市，浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科

近年來，腫瘤心臟病學發展如火如荼，越來越多的臨床研究揭示出腫瘤放化療和免疫治療過程中潛在的心臟毒性。放化療藥物引起的心血管疾病，包括心功能不全、心包炎、血管鈣化、高血壓、傳導阻滯、心肌缺血和血栓栓塞等，可能對患者的整體預后產生重要影響。化療方案中常見的蒽環類藥物可誘發自由基介導的心肌細胞氧化損傷，膜脂質過氧化和線粒體功能障礙，可從急性心肌炎到慢性進行性心肌病，最終導致心力衰竭[1］。臨床研究指出，乳腺癌術后放療，尤其是左側乳癌術后放療，較無需放療的患者相比，顯著增加冠心病和心血管死亡的風險[2］。

心臟再同步化治療（CRT）在治療心力衰竭方面的作用已得到充分的臨床驗證，但是腫瘤患者由于相對預后較差，因而一般在臨床試驗中都被排除在外。各指南中對于腫瘤治療引起的心力衰竭是否可考慮CRT尚無特殊推薦。在剛剛于舊金山召開的美國心律協會（HRS）2019學術年會上，來自波士頓麻省總醫院的Jagmeet P.Singh教授發布了一項專門針對化療后心力衰竭人群CRT治療有效性的前瞻性多中心研究（MADIT-CHIC）結果，CRT同樣顯示出顯著的心功能改善作用。盡管這只是一項小型、單組的臨床研究，但對于這類基本被排除在臨床試驗外的患者而言，無疑是一個重大的福音。研究入選了30例患者，均具有CRT植入的Ⅰ類或Ⅱ類適應證（均為左束支傳導阻滯患者），而在術前6個月及以上接受了腫瘤化療，CRT術后隨訪6個月，約有40%的患者NYHA提升了至少一級，而患者的平均左心室射血分數（LVEF）上升了11%（從基線28%提升到39%，P＜0.001），超聲心動圖顯示這些患者CRT術后左心室收縮末期直徑和舒張末期直徑得到顯著改善，且這種改善作用不依賴于年齡、性別、NYHA分級、LVEF或QRS寬度。僅有1例患者在隨訪期間未能顯示出LVEF增加。盡管樣本量較少，這項研究提供了有關治療化療導致的心肌病（chemotherapy induced cardiomyopathy，CHIC）的強力證據，在這些特殊類型的心力衰竭患者中，CRT反應非常明顯。

腫瘤放化療引起的心臟損害可以是急性的也可以是慢性的，臨床醫生比較容易發現放化療導致的急性心臟損害，但慢性進行性發展的心血管損害則容易被忽視，尤其一些心臟損害在放化療后數十年才出現，這方面相關的臨床和指南都較為匱乏。例如，有報道乳癌放療術后40年才出現的縮窄性心包炎，這使得心血管科醫生在分析患者病因的時候容易感到困惑。國外已有學者建議，在腫瘤患者放化療5年后開始關注冠心病的篩查，10年后開始關注心臟瓣膜的損害情況，以期能夠早期發現腫瘤患者的心血管疾病，改善患者整體預后。另外，鑒于腫瘤化療導致心肌病和心力衰竭的風險，是否可考慮在一些腫瘤化療的患者中盡早予以β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物，也是值得深入探討的問題。