急性心肌梗死相關心臟驟停生存預后及其影響因素的研究進展

周瑞 姜文兵

心血管疾病死亡占全球死亡人數的29%，其中每年與冠心病相關的死亡人數可達720萬。心臟驟停是急性心肌梗死的最嚴重并發癥之一，是急性心肌梗死后患者死亡的重要病因[1］。有研究數據顯示，每年10萬人中就有67人在院外發生心臟驟停事件并被急救醫療系統救治，而心源性病因占其中的75%～80%[2］。心臟驟停根據事件發生地點可被簡單分為院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，O HCA）和院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）。在OHCA人群中，只有15%的事件能在公共場所被目擊，約有85%的事件發生在家中或其他非公共場所，而其中只有1/3的心臟驟停事件在發生時被旁人發現[3］。這對心臟驟停事件的監控提出了嚴峻的考驗。

1 心臟驟停的發生率及存活率

在一項2013年的研究中，研究者對84例發生OHCA患者進行冠狀動脈造影，發現人群中71%的患者存在顯著的臨床冠狀動脈病變，而這部分中將近一半為完全閉塞的冠狀動脈病變[4］。在丹麥的一項為期10年的臨床研究，研究學者觀察到丹麥人口中OHCA的發生率有一定幅度的下降趨勢，從2001年的0.40‰下降到2010年的0.34‰，而30d生存率則從3.5%上升至10.8%[5］。在另一項美國的臨床研究中，研究人員也觀察到OHCA群體的出院生存率從2007年的6.5%上升到2012年的8.3%[6］。盡管目前資料提示人們在OHCA人群的救治成功率的提高，但是在不同研究團隊報道的OHCA發生率還是存活率都存在較大的差異[7］。IHCA的發生率在不同研究中也存在類似現象。在一項較早的統計中，IHCA發生率為1‰～5‰[8］。一項美國心臟協會（American Heart Association，AHA）主導的一項研究統計了全美國范圍不同醫院的心臟驟停事件，發現住院患者IHCA的平均發生率約在4‰，平均出院存活率為18.8%[9］。類似的，國內研究中統計分析北京12所醫院資料后發現，在所有住院患者中發生IHCA并接受心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）救治的比例為4.7‰，而且該人群中僅有9.1%的患者能存活至出院[10］。由于住院患者均存在不同程度的基礎疾病，基本情況較院外人員要差，這也不難理解IHCA發生率遠遠高于OHCA的情況。但不管是院內還是院外發生心臟驟停，這部分人群的成功救治率仍不容樂觀。

2 心臟驟停的相關誘因

心臟驟停是指心臟機械收縮功能停止導致的射血功能障礙，引起循環血流中斷以及外周器官缺血缺氧的危重病情。常見的導致心臟驟停事件的原因包括急性心肌缺血、電擊、藥物、溺水、卒中等。其中急性心肌缺血被認為占其中的最主要的原因。一項較早期的薈萃分析在排除了明顯的非心源性因素后認為，約有59%～71%的OHCA是由冠狀動脈病變相關的急性心肌缺血引起[11］。另一項研究認為，在急診救治的OHCA患者中僅有不到10%的患者存在明顯的非心源性因素[12］。與之類似，柳葉刀雜志刊登的心肺復蘇對比研究顯示，潛在心源性的心臟驟停占OHCA中的86%，呼吸系統疾患占8%，而如溺水等其他非心因性原因則只占剩余6%的比例[13］。在OHCA并且被成功接送到醫院的幸存者中，超過70%的患者在冠狀動脈造影中發現明顯的冠狀動脈狹窄性病變，其中超過一半的冠狀動脈病變被證實為完全性閉塞[4］。

此外，20%～30%的OHCA人群都被發現存在心電圖上的ST段抬舉樣改變，這部分患者在后續的冠狀動脈造影上都有相應冠狀動脈的嚴重狹窄或繼續閉塞[14］。IHCA患者在疾病誘因上和OHCA相比，可能存在著些許差異。盡管心源性病因仍可能是其中最主要的部分（60%），但其中心梗相關IHCA比例（39%）低于OHCA人群（36%～69%）；而其他心源性因素如心力衰竭、心律失常及非心源性因素如缺氧、低血容量、肺栓塞、敗血癥等則在其余IHCA事件中作為主要病因[12，15］。IHCA群體多由于基礎疾病加重而住院治療，這與OHCA群體基礎疾病較少而以急性心血管事件作為主要病因的特點明顯不同。心臟驟停發生事件地點的差異解釋了兩個群體病因組成上的不同，并可能影響后續的生存預后。

3 心臟驟停生存預后

由于急診醫學的進展及急診搶救體系的完善，心臟驟停患者生存預后均存在顯著升高，但不管是IHCA還是OHCA的患者生存率均較低，且在不同研究中存在較大差異。

3.1 短期及長期生存預后 研究顯示，只有1/4的OHCA患者能恢復自主血液循環，能順利恢復并成功出院僅為1/10[16］。在Girotra等[17］的一項納入了84 000例IHCA患者的研究中，IHCA患者總的出院率為17%，接近上述研究中OHCA患者生存率的2倍。盡管絕大多數住院患者基礎疾病更多且病情更差，但是住院患者在發現心臟驟停及時性以及急救處理效率上要遠高于院外人群，這可能導致了IHCA反而具有更好的預后。

在最近Nicole Karam團隊的臨床研究發現，伴有OHCA事件的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的出院生存率為70.2%，而不伴心臟驟停的STEMI患者出院生存率可達到96.0%[18］。平均每20例STEMI患者中就有一例出現OHCA事件，其中發生OHCA的STEMI患者的出院死亡率是無OHCA事件患者的10倍。與之前研究相比（30.4%～42.2%）[16］，該報道中如此之高的出院存活率可能與其人群納入標準有關。與該研究結果類似，Lee等[19］的對亞洲韓國人群的臨床研究提示，發生OHCA的STEMI出院生存率為67.9%，遠遠低于單純STEMI人群的95.5%。但是，心臟驟停事件并不對STEMI人群的出院后6個月以及更長期的生存預后產生顯著影響。這提示心臟驟停可能僅作為一種急性事件降低心臟驟停后短期的生存率，一旦患者成功存活度過該危險時間，長期的生存預后更易受到除心臟驟停事件之外的其他危險因素影響。該結論也得到Alahmar等[20］研究結果的支持。他們發現在所有出院的STEMI人群中，住院期間發生心臟驟停會增加30d內的死亡事件，但不會對超過30d的STEMI患者的生存預后產生顯著影響。

3.2 心電圖改變與生存預后 此外，心臟驟停時監測的心電圖改變也對預后產生影響。相比較于STEMI伴心臟驟停的患者，未觀察到心電圖ST段抬高（ST-segment elevation，STE）的非 STEMI心臟驟停患者的預后可能要更差[21］。非STEMI的心臟驟停患者往往具有更多的嚴重并發癥，更少的急性冠狀動脈栓塞事件和嚴重冠狀動脈狹窄病變，從早期PCI中獲得的預后收益也較STEMI患者低[22］。非STEMI的心臟驟停患者中慢性阻塞性病變（chronic total occlusion，CTO）的發生率是STEMI心臟驟停的3倍，這也可能解釋了早期PCI在該群體預后中低獲益的現象。

在心臟驟停發生時監測到的心律中，心臟停搏往往較心室顫動、室性心動過速以及心臟無脈性電活動預示著更差的生存預后[20］。同樣的，Taglieri等[22］的研究發現STEMI伴心臟驟停的人群中出現非休克性心律（心臟停搏和無脈性電活動）的患者在1年生存率及神經功能恢復上均劣于休克心律（心室顫動和室性心動過速）。盡管心臟驟停時心律失常的資料很難得到完整收集，導致在上述研究結論都存在著數據的偏移。但是心臟停搏往往預示著廣泛心肌缺血和嚴重心功能不全，這與心室顫動和室性心動過速這種急性電活動異常引起的致死性心律失常存在著差異，可能是兩者預后不同的潛在原因之一。

3.3 神經系統功能與生存預后 心臟驟停患者在接受搶救時的意識狀態也對預后有重要的提示作用。Gorjup團隊[23］報道了135例在2000至2005年期間經歷了心臟驟停和心肺復蘇的STEMI患者，并對所有患者進行必要時的經皮冠狀動脈介入（percutaneous interventions，PCI）治療。研究結果提示，PCI時仍有意識的患者出院生存率明顯高于PCI時昏迷的患者（67%vs.51%）[24］。在一份早期的研究中也報道發現，PCI時意識昏迷且沒有刺激反應的心臟驟停伴STEMI患者的出院存活率僅為意識清晰者的一半[25］。意識的保存與否反映了患者中樞神經系統缺血狀態的嚴重程度，影響患者出院后的長期生活狀態和預后，任何心臟驟停患者均應評估神經系統恢復情況。對心臟驟停患者的救治目標不單單要求盡快恢復自主循環，更要求減少神經系統的損傷，盡可能保留神經系統功能完整。

3.4 介入治療及低溫治療對心臟驟停生存預后的影響 在心臟驟停患者搶救中，及時發現并進行早期心肺復蘇目前被認為心臟驟停患者救治中最重要的一環。院前死亡的OHCA患者中有34.3%從電話到第一次醫療接觸時間超過30min，而成功到達醫院的OHCA患者中該比例為20.1%[18］。此外，心肺復蘇過程超過30min也預示著相對不良的生存預后[26］。目前認為，心臟驟停患者的存活率并不單單取決于當地的醫療水平，更是與當地公眾基本醫學知識普及以及現場施救的程度密切相關。

急性冠脈綜合征是心臟驟停的重要誘因。在伴有STE的心臟驟停人群中基本均存在冠狀動脈的嚴重狹窄，其中CTO病變占92.7%；而在不伴STE的人群中嚴重狹窄血管占比也可達69.2%[21］。及時的PCI治療和病變冠狀動脈的早期開通在心臟驟停患者，尤其是排除明顯非心源性誘因的患者的救治中非常重要。一項雙中心臨床研究發現，在排除了擁有明顯非心源性病因的人群后，24h內進行急診PCI的患者的出院存活率是無冠狀動脈造影和PCI患者的近2倍，并且具有更高的神經系統評分[27］。單獨行冠狀動脈造影而無PCI治療的患者預后則與非未接受冠狀動脈造影者無明顯差別。在心臟驟停患者中絕大多數存在肌鈣蛋白水平的升高，但是其中僅有20%～30%存在典型的心電圖ST段抬高[28］。這部分患者基本能明確存在冠狀動脈狹窄病變，而剩余患者因缺乏典型心電圖改變，在非侵入性技術下很難明確是否存在嚴重冠狀動脈狹窄或阻塞。因此，上述研究結果提示，對于原因尚不明確的心臟驟停患者，早期的冠狀動脈造影似乎是安全的，并不會帶來更差的預后；而冠狀動脈造影術中明確冠狀動脈病變并及時開通則能為患者帶來生存預后的獲益。該結論得到另外兩項觀察性研究結果的支持[29］。但是目前為止，由于缺乏大樣本的臨床研究，對無明顯心源性誘因患者進行早期的冠狀動脈造影或后續PCI治療在推薦等級上仍是Ⅱb類。

自主血流循環恢復是心臟驟停患者心肺復蘇的首要目標，但隨之而來缺血-再灌注損傷則是后續所必須面臨的問題之一。缺血-再灌注損傷引起的氧自由基累積和細胞因子的釋放造成細胞損傷和能量代謝紊亂。這點在高耗氧器官（心臟和大腦）上尤為明顯，可導致復蘇后心肌功能紊亂和缺氧性腦損傷。不管是感染因素還是細胞因子釋放引起的心肺復蘇后發熱，都被證實可能加重神經系統損傷，是患者住院期間預后的不利因素[30］。治療性目標溫度管理（therapeutic temperature management，TTM）被認為是減少再灌注損傷的有效治療措施。現有TTM治療主要分為體表降溫和血管內降溫兩種方式。傳統的靜脈輸注冷鹽水進行目標體溫控制的方式因容易引起肺水腫，且神經系統保護效果不佳而逐漸被淘汰。不管是體表降溫和血管內降溫，有無昂貴的輔助設備精確檢測患者體溫，只要能將患者體溫穩定維持在目標體溫，TTM治療都能起到有效的保護作用[31］。研究顯示，對恢復自主血流循環的OHCA進行24h的體溫管理，并將目標體溫控制在33℃或36℃，患者復蘇后發熱的病情將被有效控制[32］。該研究中，不管目標體溫是33℃還是36℃，均能有效改善患者后續的神經系統評分和生存預后，出院存活率可達到50%，神經系統恢復良好的比例可達48%，這意味著絕大多數出院患者都具有良好的神經功能。隨后的亞組分析發兩組目標體溫似乎在預后改善上并不存在顯著差異。但是個別研究發現，對于神經系統損傷和心臟驟停時間較長的患者，降低目標體溫或者延長低溫時間可能會有更多的獲益[33］。Callaway等[34］認為在出血患者中可設置更高的管理體溫，而在神經系統并發癥風險高的患者中則更傾向于使用較低的目標體溫。他建議對IHCA及OHCA中處于昏迷狀態的所有心臟驟停患者均施行TTM治療。但是，TTM在心臟驟停不同亞組人群中的獲益可能存在差異。目前大部分的TTM研究都是基于休克心律（心室顫動和室性心動過速）的心臟驟停人群數據，而非休克心律（心臟停搏和無脈性電活動）的高質量研究甚少。相比于休克心律患者，復蘇成功后的非休克心律患者存在更多的并發癥，如慢性肺病、阿爾茨海默病、腫瘤及腦卒中后遺癥等，并且出院存活率不足前者的一半[35］。但是現有的少量研究結果基本支持以下結論:與無體溫管理患者相比，TTM治療能改善患者神經評分及生存預后[36-37］。

4 小結

心臟驟停是急性心血管事件的最為危重的并發癥之一，一旦發生就意味著極高的病死率和致殘率。盡管近幾十年急救醫學的進步改善了這部分患者的生存預后，但該人群總的短期生存率仍不超過20%。IHCA人群可能存在更多的基礎疾病，但其生存預后優于OHCA，這可能歸功于心臟驟停事件的及早發現和緊急搶救的施行。心電圖ST段抬高改變可能對急診PCI有重要的提示價值，但在排除明顯心源性因素后，對無心電圖ST段升高的心臟驟停患者中進行早期冠狀動脈造影可能是安全的，并有潛在治療價值。對昏迷患者實行短期的TTM有助于神經系統和生存預后的改善，但不同神經功能預后的患者中可能要選擇不同的目標體溫和低溫時間。心臟驟停預后不僅受當地急救系統和醫療水平的影響，更取決于當地公眾醫療教育程度和目擊者現場心肺復蘇的及時程度。