財政支持深化醫藥衛生體制改革十年工作成效

□李安蕊

2009年以來，晉中市財政局在省委、省政府和市委、市政府的正確領導下，在上級部門以及市醫改辦的業務指導下，認真貫徹落實國家、省、市醫改工作會議精神，按照國家、省、市有關進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見及確定的深化醫藥衛生體制改革年度工作重點，加強部門協調配合，認真履行部門職責，加大醫改資金投入，在落實公立醫院綜合改革各項財政補償政策，鞏固完善全民醫保體系、推進基本公共衛生服務均等化、整合城鄉居民醫保制度、加強資金監督管理等方面取得了一定的成效。

一、支持醫藥衛生體制改革主要工作及成效

（一）加強領導，高度重視醫改工作

醫藥衛生體制改革工作是一項重大的民生工程，事關廣大人民群眾的切身利益。為切實做好醫改的各項工作，近年來，晉中市財政局將醫改工作作為財政部門的一項重點工作來抓，納入省對市、市對縣財政以及科室年度工作目標責任制進行考核，并根據工作進展情況進行不定期督導，對全市有關醫改財政補助政策的落實起到積極的推動作用。

（二）2009-2018年全市醫療衛生和計劃生育支出情況

2009-2018年全市醫療衛生和計劃生育支出2002671萬元，占一般公共預算支出20765892萬元的9.64%，年均遞增17.36%，超過了一般公共預算支出3.86個百分點。2018年全市醫療衛生和計劃生育支出達到314796萬元，同比增長7.52%，占一般公共預算支出3226368萬元的9.76%。比2009年74556萬元，增支240240萬元，增長4.22倍。

（三）積極推進晉中市公立醫院綜合改革工作

2009-2018年全市公立醫院支出223437萬元，年均遞增18.39%，占醫療衛生和計劃生育支出的11.16%。2018年全市公立醫院支出達到34387萬元，比2009年增加26863萬元，增長4.17倍。

1.建立晉中市城市公立醫院綜合改革財政補償機制

從2017年12月20日，晉中市全面啟動城市公立醫院綜合改革工作。一是會同有關單位制定了晉中市城市公立醫院綜合改革實施方案（市政發【2016】63號）。二是在對市直8所公立醫院近年來收支運行情況、財政補助情況、債務等情況進行統計分析的基礎上，制定了《晉中市城市公立醫院綜合改革財政補償和財務管理實施意見》，明確了政府投入責任。對取消藥品加成減少的合理收入由政府補償20%，通過調整醫療服務收費標準補償75%，醫院加強核算、節約運行成本負擔5%。補助資金以醫院上年藥品銷售收入為基數，按照國家規定的藥品加成率以及規定的負擔比例核定財政補助，由財政部門列入年度預算。對財政全額撥款的專科性質的醫院（市傳染病醫院）和市三院價格調整不能彌補取消藥品加成的缺口部分，由市財政按規定予以補足（補助辦法另行制定）；對人員經費補助，市級公立醫院在職職工的人員經費按照編制內實有人員執行現有市級事業單位人員財政補助政策。對離休人員經費列入財政預算全額予以保障，退休人員經費按國家規定納入機關事業單位養老保險統籌，基金統籌外部分由市財政負擔；專項補助支出，對公立醫院的基本建設和大型設備購置、重點學科發展、人才培養、政策性虧損等支出，根據發展規劃及財力情況由政府給予補助；對公立醫院承擔的公共衛生服務支出，按政府下達計劃和任務列入財政預算。三是將各項財政補助列入年度財政預算，保障公立醫院綜合改革工作的順利開展。2018年共撥付8所城市公立醫院綜合改革財政補助資金32468.18萬元。其中取消藥品加成減少合理收入20%，補償1420.76萬元、離退休人員經費1604.61萬元、在職職工的人員經費6158.22萬元、專項補助23284.59萬元。四是及時下達中央補助城市公立醫院綜合改革補助資金。

2.繼續鞏固縣級公立醫院綜合改革成果

2011年，晉中市在靈石、壽陽開展縣級公立醫院綜合改革試點，2013年試點范圍擴大到介休、和順、左權5個縣（市），2015年在除榆次外的10縣（市）推開縣級公立醫院綜合改革，2016年晉中市11個縣（區、市）全面推開縣級公立醫院綜合改革。晉中市11個縣級公立醫院綜合改革縣（區、市）全部取消藥品加成，制定了相應的縣級公立醫院綜合改革財政補助和財務管理實施辦法，明確了政府投入責任，落實了各項財政補助。一是對醫院取消藥品加成減少的合理收入，除靈石縣予以100%財政補償外，其余10個縣財政補償按55%予以補助。全市均按規定的補償標準列入年度財政預算。二是對醫院在職職工人員經費，按編內在職人員基本工資的70%予以財政補助，基本醫療保險單位繳費按70%補助（其中榆社縣各補助75%）。三是對醫院離退休人員經費的補助，離休人員經費由財政全額負擔，符合國家規定的退休人員退休費，執行事業單位養老保險制度，納入社會保險統籌，由養老保險基金給予保障。四是對醫院的專項補助，包括醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科建設根據發展規劃由政府予以補助；人才培養技術培訓、承擔政府制定公共衛生服務、醫療救災服務等所需支出，按政府下達計劃和任務列入財政預算。五是對醫院虧損，對由于政府各項綜合改革政策實施不到位造成的政策性虧損，由同級財政部門核定后給予補助。六是將各項財政補助列入年度財政預算，保障縣級公立醫院綜合改革工作的順利開展。七是及時下達中央補助晉中市縣級公立醫院綜合改革補助資金，統籌用于各縣（區、市）縣級公立醫院基本建設、大型設備購置和人才培養等。

（四）建立基層醫療衛生機構綜合改革財政補償機制

2011年晉中市實施基層醫療衛生機構綜合改革，市財政等五部門制定出臺了《晉中市基層醫療衛生機構補償辦法》（市財社字【2011】44號），對政府舉辦的基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室）的財政補償辦法進行了明確，各縣結合實際也相應制定了對基層醫療衛生機構綜合改革的財政補償辦法。按規定應對基層醫療衛生機構的經常性收支實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法核定補助。對基層醫療衛生機構的基本建設、設備購置、人員培訓、突發公共衛生事件處置等專項經費，以及村衛生室房屋建設、設備購置以及人員培訓經費由政府專項安排。

2009-2018年全市基層醫療衛生機構支出36733萬元，年均遞增9.19%，占醫療衛生和計劃生育支出的22.67%。2018年全市基層醫療衛生機構支出達到36733萬元，比2009年增加24550萬元，增長3.02倍。

（五）鞏固完善全民醫保體系

1.積極落實城鄉居民基本醫療保險補助政策

第一，整合城鄉居民基本醫療保險制度

2017年全市整合城鄉居民基本醫療保險制度前，按新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）兩個制度分別運行。新農合從2003年9月開始啟動，首先在壽陽、榆社2個縣開始試點，2006年新增平遙、和順2個縣，2007年又增加左權、太谷，介休、靈石4個縣，2008年新農合制度覆蓋全市11縣（區、市）。新農合實行縣級統籌。新農合基金主要由個人繳費、集體扶持、政府資助三部分組成，農村居民按自愿的原則參加新農合并繳費。

晉中市從2008年起建立城鎮居民基本醫療保險制度。從2011年7月起實行市級統籌。城鎮居民基本醫療保險以個人繳費為主，政府給予適當補助，城鎮居民按自愿的原則參保。

從2017年7月起，按照晉中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（市政辦發【2017】80號），整合城鄉居民醫保制度，實行城鄉居民醫保市級統籌，基金納入市級財政社保基金專戶實行收支兩條線，實行“六統一”管理。

第二，落實城鄉居民醫保提標補助政策

從2008年以來，按照上級規定多次提高全市城鄉居民醫保財政補助標準，提高醫療保障水平，到2018補助標準已提高到每人每年490元。市縣兩級財政均按規定的補助標準和負擔比例足額落實配套資金，并按時足額撥付。2018年全市下達各級財政補助資金122602.92萬元，其中中央74190萬元、省級24501萬元、市級11956.83萬元、縣級11955.09萬元。確保全市252.63萬城鄉參保（合）人員的基本醫療需求得到有效保障。

2009-2018年財政對城鄉居民基本醫療保險基金的補助支出754177萬元，年均遞增22.21%。2018年支出122949萬元，比2009年增加102724萬元，增長6.08倍。

2.做好生育保險和城鎮職工基本醫療保險合并實施試點工作

2017年，晉中市作為全省唯一、全國生育保險和城鎮職工基本醫療保險合并實施12個試點市之一，積極推進合并實施試點工作。一是完善政策制度。制定了《晉中市生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》（市政發【2017】36號）和《關于晉中市生育保險和城鎮職工基本醫療保險合并實施基金及賬戶管理有關問題的通知》（市人社發【2017】35號）。二是加強基金管理。從2017年7月1日起，將晉中市生育保險和城鎮職工基本醫療保險基金合并為職工基本醫療保險基金。按照“五統一、一不變”的原則進行合并后基金的管理。通過近兩年的運行，基金總體運行平穩，基金結余持續增加，增強了基金的統籌調劑能力和基金的健康可持續發展。2009-2018年行政事業單位醫療支出（包含離休人員醫藥費補助和基本醫療保險單位繳納部分）195406萬元，年均遞增3.92%。2018年支出25588萬元，比2009年增加7491萬元，增長1.41倍。確保全市城鎮職工的基本醫療需求得到有效保障。

3.健全和完善城鄉醫療救助政策

一是會同民政等部門制定了《晉中市農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶實施方案》（市廳發【2017】36號）。二是會同民政等部門制定了《晉中市醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的實施方案》（市民發【2017】54號）。三是落實市政府辦公廳印發的《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見》（市政辦發【2016】12號），資助特殊困難群體參保參合救助；對重點救助對象（城鄉低保對象、特困供養人員、在鄉不享受公費醫療的重點優撫對象）按規定扣除保險和補助后，個人負擔的醫療費用按不低于70%的比例給予住院醫療救助，原則上封頂線不低于每人每年15000元；門診救助原則上不超過2000元；對建檔立卡貧困人口中身患24類重特大疾病的晚期患者給予一次性5000元的大病關懷救助。提高重特大疾病醫療救助水平。2018年下達城鄉醫療救助資金8838萬元，其中中央補助7464萬元、省級1049萬元、市級325萬元。全市城鄉困難群眾的基本醫療需求得到有效保障。

4.積極推進晉中市疾病應急救助制度建設

制定了《晉中市疾病應急救助實施方案》（市政辦發【2015】68號）和《晉中市疾病應急救助基金管理暫行辦法》（市財社【2015】194號）。從2015年11月起在全市啟動實施疾病應急救助制度，市級財政設立疾病應急救助基金財政專戶。截止2018年底，已籌集中央、省、市補助資金758萬元，為解決身份不明確或無負擔能力患者的急救醫療費用提供政策保障。

5.落實農村建檔立卡貧困人口醫療保障政策

認真貫徹山西省委省人民政府關于印發《山西省農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案》的通知（晉發【2017】44號），配合相關部門制定了晉中市農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶實施方案（市廳發【2017】36號）。明確從2017年7月1起，對全市農村建檔立卡貧困人口實施“三保險、三救助”，即基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和參保繳費救助、輔助器具免費適配救助、特殊困難幫扶救助措施，解決農村建檔立卡貧困人口因病致貧問題。對農村建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由財政給予全額救助，所需資金由省財政70%、縣財政30%負擔。對農村建檔立卡貧困人口建立補充醫療保險制度，籌資標準每人每年100元，所需資金由省、縣（區、市）兩級財政各負擔50%。

2018年下達省級農村建檔立卡貧困人口參保繳費補助3088.22萬元、補充醫療保險補助1225.48萬元，用于對省級認定的245096人農村建檔立卡貧困人口參保繳費補助和補充醫療保險補助；縣級農村建檔立卡貧困人口參保繳費補助到位1489.44萬元（含2017年、2018年兩年度和省級未認定的差額人數14421人的全部個人繳費）、縣級補充醫療保險補助到位2335.01萬元（含2017年下半年和2018年全年度及省級未認定的差額人數14421人的全部保險補助）。全部按要求落實到位。

（六）統籌推進相關改革

1.推進基本公共衛生服務均等化

一是落實財政補助資金。2009年，晉中市開始實施基本公共衛生服務項目。2009年至2018年晉中市按照上級規定，7次提高補助標準，由2009年的每人每年補助15元提高至2018年的每人每年55元。2009年-2018年市、縣兩級財政均按規定的補助標準和負擔辦法落實了配套資金，并及時下中央、省、市補助資金。2018年，市財政已下達補助資金18，379.51萬元，其中中央11，722.31萬元、省級3，540.55萬元、市級1，429.80萬元，縣級財政已到位1，686.85萬元。二是加強制度建設。修訂印發了《基本公共衛生服務項目補助資金管理暫行辦法》(市財社〔2017〕184號)和《晉中市基本公共衛生服務項目績效考核辦法（試行）》。為進一步規范和加強基本公共衛生服務補助資金管理提供政策保障。三是加強績效考核。市、縣兩級制定下發了《基本公共衛生服務項目現場績效評價方案》，并調整了工作領導組，基本建立了公共衛生服務逐級評價評估機制。落實鄉自查、縣考核、市復核的考核方式，并將考核結果作為核撥基本公共衛生服務補助經費的依據。實施基本公共衛生服務項目以來，市衛健委、市財政局每年聯合組織對全市基本公共衛生服務項目工作進行現場績效評價。并加強考核結果運用，將評價結果與資金撥付掛鉤，獎優罰劣。促進了基本公共衛生服務項目工作的有效實施。

另外繼續支持實施艾滋病、地方病、結核病、農村婦女“兩癌”檢查、改水改廁、孕產婦住院分娩補助等重大公共衛生服務項目。

2009年-2018年全市基本公共衛生服務支出110335萬元，年均遞增17.68%，占醫療衛生和計劃生育支出的5.51%。2018年全市基本公共衛生服務支出達到19871萬元，比2010年增加14469萬元，增長3.68倍，確保了14大類55項基本公共衛生服務免費為城鄉居民提供。

2.加強農村網底建設，提升農村醫療衛生服務能力

晉中市制定了《晉中市進一步加強農村衛生服務網絡建設的實施意見》（市政發【2015】65號），從2015年起，政府對村衛生室日常運行發生的水、電、暖、信息網絡及維護費等按每室每年3000元給予補助；從2016年起，對人口不足500人的行政村，每月補助村衛生室700元，其中市級財政負擔300元。對人口在500-1000人的行政村，每月補助村衛生室400元，由縣級財政負擔；從2016年起，對年滿60周歲并在村衛生室工作崗位離崗的鄉村醫生，在落實原有政策的基礎上，每人每月增加退養生活補助100元；建立鄉村醫療機構和衛生技術人員捆綁式執業風險化解機制。從2016年起，市、縣兩級政府為每個鄉鎮衛生院和村衛生室購買醫療責任保險補助800元，由市縣財政按300元、500元分別負擔，與每名鄉村衛生技術人員每年躉交100元，建立捆綁式醫療責任保險制度，有效化解鄉村衛生技術人員職業風險。2016年-2018年，市級財政共安排并落實補助2564萬元，其中2016年871萬元、2017年867萬元、2018年826萬元，用于加強農村網底建設，提升農村醫療衛生服務能力。

（七）加強市級城市公立醫院基礎能力建設

一是加強晉中一院服務能力建設，經市政府研究確定將“晉中市第一人民醫院遷建項目”列入市城區2014年城建重點項目。總建筑面積213359平米，其中地上建筑面積150359平米，地下建筑面積63000平米。設置病床1500張。主要建設內容包括：門診樓、急診樓、醫技樓、住院樓、醫療輔助樓、后勤樓、辦公科研樓、食堂及報告廳和其他配套附屬設施等。項目總投資149995.19萬元。截至2018年底，該項目已到位建設資金93902.33萬元，其中一般債券25000萬元、中央補助全科醫生臨床培養基地建設項目1500萬元、中央撥付內科住院樓建設項目資金4190萬元、一般置換債券2291萬元、單位自籌500萬元、市級補助60421.33萬元。2018年5月該項目已正式投入使用。二是支持市第三人民醫院綜合樓建設項目建設，新建綜合樓1棟，地上8層，地下1層，總建筑面積8086平米，總投資按3870萬。截止2018年已下達資金2400萬元，其中中央補助2000萬元。

（八）加強制度建設，進一步規范管理

晉中市進一步加強專項資金管理和醫療機構財務管理。一是制定了《加強公立醫院財務和預算管理實施辦法》；二是制定了《晉中市基層醫療衛生機構實行財務集中核算工作的實施方案》；三是制定了晉中市《基本公共衛生服務補助資金管理辦法》；四是制定了《實施國家基本藥物制度財政補助資金管理辦法》；五是修訂了《晉中市疾病應急救助基金管理暫行辦法》等等，為今后加強和規范資金的監督管理奠定了扎實的基礎。

二、工作中存在的問題

綜上所述，經過全市財政部門的共同努力，晉中市的醫改工作雖取得了一些成績，但仍存在許多不足，有待在今后的工作中加以改進。

（一）村醫的養老政策、老年村醫退養補助政策有待進一步落實

從2012年起，省、市兩級財政對鄉村醫生參加農保繳費補助已按規定的補助標準（省級財政負擔15元，市級財政補助5元）按一個行政村1個村醫進行補助，資金已全部到位。按規定對其余在崗鄉村醫生也要給予同等的專項繳費補助，所需資金由縣財政自行解決。目前，農村一村多醫的現象普遍存在，造成了部分縣村醫養老政策不能有效落實。另外，晉中市從2014年起，對老年村醫發放退養補助，資金采取預撥加結算的方式，當年資金不足部分由縣級財政墊付，次年進行結算。個別縣存在老年村醫的退養補助不能及時發放到位問題。

（二）基層醫療衛生機構經常性收支差額補助管理有待進一步規范

按照《晉中市基層醫療衛生機構補償辦法》規定，對基層醫療衛生機構實施基本藥物制度經常性收支差額的核定，應按照“核定任務、核定收支、績效考核”的辦法予以核定。從近幾年的執行情況看，多數縣未按政策規定進行經常性收支的核定，各縣財政補助辦法不一，財政補助不盡規范。

（三）績效考核工作有待進一步加強

績效考核工作沒有發揮應有的作用。考核結果的利用與資金撥付沒有有效掛鉤。

（四）資金管理需要進一步加強

在實際執行中，個別縣存在資金管理使用不規范的問題。公立醫院財務和預算管理也有待進一步加強。晉中市雖已制定下發了《加強公立醫院財務和預算管理實施辦法》，但在實際執行中，對公立醫院全面預算管理的政策理解有偏差，在公立醫院實行全面預算管理等方面還未能得到有效落實。

（五）個別縣財政困難，醫改政策補助資金難以及時足額落實到位

隨著各項醫改的深入推進，每項改革政策都需要市縣財政落實相應的財政補助。改革后的財政投入遠遠超出改革前，財政負擔逐年加重。一方面全市財政收入放緩，導致財政保障能力嚴重不足，而近年來行政事業單位調資、機關事業單位養老保險改革、各項民生提標等等剛性支出逐年加大，收支矛盾突出，市縣財政后續支出乏力。

三、下一步工作措施

（一）加大對村醫養老、老年村醫退養補助政策落實情況的督導檢查，確保村醫補助政策落實到位

建議由衛健部門牽頭，相關部門配合，加強督導檢查和考核力度，盡快將鄉村醫生參加農保繳費補助政策以及老年村醫退養補助政策落實到位。

（二）加強制度建設，進一步規范管理

會同衛生部門，盡快制定全市基層醫療衛生機構經常性收支差額補助預算管理辦法，督促各縣（區、市）按規定辦法，落實基層醫療衛生機構經常性收支差額補助，并列入財政年度預算。

（三）加強資金績效考核

配合衛計部門進一步建立和完善醫改財政專項資金績效考核辦法，加強績效考核，強化考核結果運用，提高資金使用效益。

（四）進一步規范和完善資金管理

按照《山西省財政廳省級專項資金管理辦法》（晉財預【2015】70號）要求，加快專項資金管理辦法的制定和完善，力爭實現一項專項資金制定一個專項資金管理辦法。建議上級有關部門加強對公立醫院實行全面預算管理等等的政策指導和培訓，增強管理的可操作性，進一步規范和完善公立醫院財務和預算管理，推動公立醫院健康可持續發展。

（五）加大上級財政對落實醫改政策的投入力度

有效緩解市縣財政困難，及時足額將國家省市各項財政補助政策落實到位。