寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的要素分析*

金 寧，趙華萍，薛 慧，馬 俊，羽曉瑜，軒乾坤

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科，上海 200123)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件改善，寄生蟲(chóng)病的發(fā)病率降低，容易被忽視，但由于旅行和勞務(wù)輸出人員的激增，輸入性的寄生蟲(chóng)病在我國(guó)臨床檢驗(yàn)工作中逐漸增多[1]，因此對(duì)臨床檢驗(yàn)工作中寄生蟲(chóng)形態(tài)識(shí)別提出更高要求。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)生存在寄生蟲(chóng)形態(tài)理論學(xué)習(xí)課時(shí)少，講授內(nèi)容多為我國(guó)常見(jiàn)寄生蟲(chóng)的鑒別判讀；臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，寄生蟲(chóng)形態(tài)實(shí)習(xí)教學(xué)常常被忽視，存在實(shí)習(xí)過(guò)程中的盲點(diǎn)。如何緊跟時(shí)代特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)在有限的時(shí)間內(nèi)全面、高效地幫助實(shí)習(xí)學(xué)生掌握臨床寄生蟲(chóng)形態(tài)，完成實(shí)習(xí)學(xué)生的寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)帶教工作，為臨床檢驗(yàn)輸送更多形態(tài)學(xué)素質(zhì)良好的臨床檢驗(yàn)工作人員，值得共同去研究探索。

1 不斷提高帶教老師專業(yè)理論和專業(yè)技能，拓展形態(tài)學(xué)教學(xué)新路徑

寄生蟲(chóng)形態(tài)實(shí)習(xí)教學(xué)中，教師發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，帶教老師良好的知識(shí)儲(chǔ)備、專業(yè)素養(yǎng)及有效的教學(xué)方式，可以幫助學(xué)生完成寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)識(shí)別能力的培養(yǎng)和提高。知識(shí)更新日新月異，作為形態(tài)學(xué)臨床帶教老師要積極進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)回顧學(xué)習(xí)，溫故而知新；積極參加外部培訓(xùn)，及時(shí)更新相關(guān)理論知識(shí)，拓展知識(shí)面；積極參與同行學(xué)習(xí)和知識(shí)研討，不斷提高專業(yè)理論和專業(yè)技能[2]。臨床實(shí)習(xí)階段寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)主要以形態(tài)教學(xué)為主，需要在短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)識(shí)別經(jīng)典的寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵，比如瘧原蟲(chóng)形態(tài)教學(xué)可通過(guò)鑒別比對(duì)進(jìn)行講解，再以多媒體圖片示教和實(shí)踐操作鏡下厚、薄血膜找蟲(chóng)體，鑒別是何種類瘧原蟲(chóng)和分期。同時(shí)讓學(xué)生動(dòng)手制作厚、薄血膜并染色，提高學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性。帶教老師要善于總結(jié)歸納鑒別診斷的要素，制作講義供學(xué)生學(xué)習(xí)，對(duì)形態(tài)相似易混淆的不同種寄生蟲(chóng)，如錐蟲(chóng)：呈“C”“O”或細(xì)長(zhǎng)波浪形(可見(jiàn)波動(dòng)膜)，尾部有鞭毛；弓形蟲(chóng)：呈新月形，一頭尖，一頭圓，無(wú)鞭毛，進(jìn)行典型形態(tài)的鑒別式教學(xué)。從實(shí)際操作的角度出發(fā)，用簡(jiǎn)練的文字歸納總結(jié)，使學(xué)生容易理解記憶。

要重視培養(yǎng)糞便標(biāo)本的顯微鏡鏡檢能力，糞便標(biāo)本查見(jiàn)寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵對(duì)臨床有很高的診斷價(jià)值，如蛔蟲(chóng)卵、蟯蟲(chóng)卵、鞭蟲(chóng)卵等，一般多使用圖片教學(xué)，運(yùn)用科室圖片庫(kù)資源大量看片學(xué)習(xí)，寄生蟲(chóng)的蟲(chóng)體形態(tài)、生活史、致病性、臨床表現(xiàn)穿插其中進(jìn)行講解，再用陽(yáng)性標(biāo)本示教片實(shí)際操作找蟲(chóng)卵。

帶教老師科學(xué)有效、兼容并蓄的帶教不僅是知識(shí)技能的傳授，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的傳承過(guò)程，同時(shí)激發(fā)學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性。

2 以學(xué)生為中心，開(kāi)展多種形式的教學(xué)和考核

2.1加強(qiáng)顯微鏡使用技能培訓(xùn) 顯微鏡依然是形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)最重要的工具。在以往帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生對(duì)顯微鏡的使用并不是很清楚，所以應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生正確使用顯微鏡，學(xué)會(huì)有效利用顯微鏡。一般先在低倍鏡下觀察，找到視野后調(diào)轉(zhuǎn)到高倍鏡或油鏡。對(duì)于未染色標(biāo)本需要使用小光圈，弱光源；但對(duì)于染色后標(biāo)本，特別是油鏡時(shí)，則需大光圈，強(qiáng)光源。對(duì)于不同層次學(xué)生要因材施教，循序漸進(jìn)。從正確使用顯微鏡開(kāi)始，到經(jīng)典的寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵形態(tài)，再到近年來(lái)逐漸出現(xiàn)的寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵種類，由淺入深，全面覆蓋。形態(tài)培訓(xùn)與實(shí)際操作相結(jié)合。

2.2廣泛應(yīng)用PBL教學(xué)方法 PBL教學(xué)法“以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向”[3-4]。寄生蟲(chóng)形態(tài)檢驗(yàn)采用PBL的教學(xué)方式，提出核心問(wèn)題，讓學(xué)生圍繞著問(wèn)題進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考；提出拓展問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備和文獻(xiàn)積累。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，結(jié)合專題講座和病例討論等方式，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)檢測(cè)的興趣。

興趣是最好的老師，局限于形態(tài)學(xué)知識(shí)和顯微鏡下的特點(diǎn)對(duì)學(xué)生來(lái)講比較枯燥乏味，很難引起學(xué)生的興趣[5]。通過(guò)對(duì)特殊病例的收集與討論，在病例討論中對(duì)相關(guān)的學(xué)科知識(shí)進(jìn)行綜合講解[6]，啟發(fā)學(xué)生的思維，不僅開(kāi)拓了學(xué)生的思路，而且也加深他們對(duì)形態(tài)的印象。如《1例罕見(jiàn)錐蟲(chóng)病24 h診療過(guò)程的思考》，通過(guò)講述流行病史：非洲加蓬共和國(guó)昆蟲(chóng)叮咬史；現(xiàn)病史：午后發(fā)熱，頭痛，昏睡等臨床表現(xiàn)，無(wú)病毒、細(xì)菌感染指針；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：腦脊液白細(xì)胞升高，清蛋白升高，腦脊液糖降低；CT、MRI未見(jiàn)占位性改變。引導(dǎo)學(xué)生思考中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的分類和鑒別要點(diǎn)。通過(guò)對(duì)結(jié)核性、真菌性及寄生蟲(chóng)可能感染的推測(cè)，提出實(shí)驗(yàn)室檢查方法：形態(tài)學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)、病原體分子檢測(cè)。進(jìn)而激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床診斷的興趣，啟發(fā)學(xué)生對(duì)寄生蟲(chóng)感染的思考。

通過(guò)不斷討論和思考可以極大地促進(jìn)學(xué)生對(duì)該寄生蟲(chóng)基本形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的記憶，同時(shí)也體會(huì)到臨床診斷中檢驗(yàn)縝密的邏輯和科學(xué)的思考，真實(shí)地感受到寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷與治療中的重要地位，激發(fā)學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣。

2.3推行異質(zhì)化教學(xué)，因材施教 根據(jù)寄生蟲(chóng)多樣性，進(jìn)行異質(zhì)化教學(xué)，討論教學(xué)[7]。由于外來(lái)寄生蟲(chóng)種類多樣，形態(tài)特征亦呈現(xiàn)多樣化，因而帶教老師需從最基本的形態(tài)特征進(jìn)行講授。同時(shí)帶教老師應(yīng)注重不同寄生蟲(chóng)的鑒別要點(diǎn)，根據(jù)不同寄生蟲(chóng)特點(diǎn)采取不同講解方式對(duì)學(xué)生講授知識(shí)，因材施教。可以一邊進(jìn)行鏡下形態(tài)識(shí)別一邊講解相關(guān)理論知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)特征性結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵的鑒別要點(diǎn)，同時(shí)與學(xué)生分析討論注意事項(xiàng)及鑒別要點(diǎn)。然后讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐講解，帶教老師在旁給予指導(dǎo)，并當(dāng)場(chǎng)糾正讀片中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，并和學(xué)生共同討論錯(cuò)誤發(fā)生的原因，讓學(xué)生記憶深刻。根據(jù)寄生蟲(chóng)多樣性，進(jìn)行異質(zhì)化教學(xué)，有助于最大限度地幫助學(xué)生進(jìn)行形態(tài)學(xué)記憶和寄生蟲(chóng)鑒別能力的培養(yǎng)。

2.4以考促學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng) 為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，組織考核寄生蟲(chóng)形態(tài)小競(jìng)賽，以考促學(xué)。各種室間比對(duì)的染色涂片不僅可作為形態(tài)學(xué)教學(xué)的良好資料，而且也可作為考核學(xué)生形態(tài)學(xué)技能的材料。選擇圖片庫(kù)中典型的寄生蟲(chóng)和蟲(chóng)卵進(jìn)行形態(tài)學(xué)考核，使用陽(yáng)性示教片進(jìn)行實(shí)際操作考核，考察學(xué)生把握?qǐng)D片整體形態(tài)學(xué)的能力，讓學(xué)生感受如何進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。使用日常較少見(jiàn)的蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵進(jìn)行小競(jìng)賽，一方面可以拓展學(xué)生知識(shí)面，另一方面可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)深入學(xué)習(xí)，不斷探索的興趣。

3 借助電子設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)多種方式保留典型形態(tài)學(xué)示教片并進(jìn)行教學(xué)[8]

寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)以形態(tài)為基礎(chǔ)，而課本上多局限于文字描述層面，圖例較少，實(shí)習(xí)期間多種形式的形態(tài)學(xué)圖片示教可以彌補(bǔ)這些不足。(1)建立科室電子學(xué)習(xí)室，可將寄生蟲(chóng)室間質(zhì)評(píng)圖片及日常工作中遇到的有典型意義的寄生蟲(chóng)形態(tài)進(jìn)行分類保存；互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，也可以借助網(wǎng)絡(luò)快速獲取寄生蟲(chóng)形態(tài)的相關(guān)資源，留取有價(jià)值的圖片匯總?cè)肟剖业碾娮訉W(xué)習(xí)室供學(xué)生學(xué)習(xí)；(2)建立微信公眾號(hào)，定期向?qū)W生推送寄生蟲(chóng)的相關(guān)知識(shí)和鑒別要點(diǎn)，供學(xué)生隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)；推薦優(yōu)質(zhì)的寄生蟲(chóng)形態(tài)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)課程和電子書(shū)籍供學(xué)生網(wǎng)上學(xué)習(xí)和查閱。大量的圖片資料收集整理后制作成寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)題庫(kù)，可供學(xué)生實(shí)時(shí)自測(cè)和考核。通過(guò)不斷的積累、鞏固，最終使學(xué)生對(duì)寄生蟲(chóng)形態(tài)認(rèn)識(shí)及掌握。

現(xiàn)代社會(huì)移動(dòng)電子設(shè)備的普及化、信息資源的網(wǎng)絡(luò)化，促使寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)帶教方式的多元化發(fā)展。帶教老師要順應(yīng)時(shí)代變革，授之以“漁”指導(dǎo)學(xué)生如何合理利用網(wǎng)絡(luò)資源，使學(xué)生日后走入工作崗位可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。目前很多寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)的專家都推出了微信公眾號(hào)和微博，他們會(huì)總結(jié)分享寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)的工作經(jīng)驗(yàn)。還有很多形態(tài)學(xué)的微信群，全國(guó)各地的老師會(huì)分享他們?cè)诠ぷ髦杏龅降某Ｒ?jiàn)或罕見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病例，一旦在實(shí)際工作中遇到疑難病例時(shí)分享在群里，老師們都會(huì)積極回復(fù)并指導(dǎo)，集思廣益共同解決問(wèn)題。這種互動(dòng)互助的模式不僅可以增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，還可以從中領(lǐng)會(huì)有經(jīng)驗(yàn)的老師處理疑難病例時(shí)的思路和方法。

4 小 結(jié)

我國(guó)曾是受寄生蟲(chóng)病危害較嚴(yán)重的國(guó)家之一，近年來(lái)人們生活水平提高，醫(yī)療衛(wèi)生改善，使寄生蟲(chóng)病被人們忽視。由于輸入性寄生蟲(chóng)病不斷增加，我國(guó)寄生蟲(chóng)疾病譜慢慢發(fā)生了改變，往往寄生蟲(chóng)形態(tài)檢查是臨床診斷快速有效的檢驗(yàn)方式之一。現(xiàn)由于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生寄生蟲(chóng)的理論基礎(chǔ)較差，實(shí)習(xí)時(shí)間有限，故實(shí)習(xí)帶教工作的總結(jié)和探討是十分有意義的。帶教老師也要與時(shí)俱進(jìn)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷探索、 不斷總結(jié)，以適應(yīng)國(guó)際化趨勢(shì)，培養(yǎng)出合格的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才，不能讓傳統(tǒng)的寄生蟲(chóng)形態(tài)檢驗(yàn)成為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的盲點(diǎn)。

形態(tài)學(xué)檢查具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，只有通過(guò)大量的臨床實(shí)踐和不斷的學(xué)習(xí)積累才能提升自己的能力，形態(tài)學(xué)教學(xué)是實(shí)習(xí)帶教的一項(xiàng)重要內(nèi)容。實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)不斷研究和建立多樣、有效的教學(xué)方法，并靈活地應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐，以多種方式給予學(xué)生足夠的形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)提高寄生蟲(chóng)教學(xué)水平和學(xué)生形態(tài)學(xué)檢查能力大有裨益。