公立醫(yī)院實(shí)施工作量績效考核辦法的探索與實(shí)踐

劉 昀

（作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

一、項(xiàng)目背景

隨著國家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療改革的深入，國務(wù)院辦公廳制訂了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），提出“破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制”，“建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制”，“有效緩解群眾看病難、看病貴問題”的基本目標(biāo)；要求“完善績效工資制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，通過科學(xué)的績效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距”。2017年7月15日起，廣東省公立醫(yī)院全面取消藥品加成，并調(diào)整其他各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，對(duì)公立醫(yī)院的績效機(jī)制改革帶來了更大的挑戰(zhàn)。

為了達(dá)到控制藥品費(fèi)用、控制衛(wèi)生材料消耗，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，反映醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值等改革目標(biāo)，廣州市S醫(yī)院于2016年7月開始推行新的以工作量為基礎(chǔ)的績效考核辦法，試圖建立以行政績效、業(yè)務(wù)績效、經(jīng)濟(jì)績效為主要內(nèi)容的綜合目標(biāo)考核評(píng)價(jià)體系。

二、實(shí)施要點(diǎn)

以工作量為基礎(chǔ)的績效考核辦法，主要圍繞以下三個(gè)方面進(jìn)行：一是在業(yè)務(wù)績效上通過工作量績效進(jìn)行考核，二是在經(jīng)濟(jì)績效上通過成本控制進(jìn)行考核，三是在行政績效上通過科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任制進(jìn)行考核。以臨床科室為例，科室月績效工資＝（工作量績效工資+成本控制節(jié)約績效工資）×T×K±Y1±Y2。其中，K為綜合目標(biāo)管理考評(píng)的結(jié)果，體現(xiàn)為科室的行政績效。Y1為關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)，體現(xiàn)為關(guān)鍵項(xiàng)目績效。Y2為單項(xiàng)獎(jiǎng)罰。T為績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)，用以平衡科室總績效與全院可分配績效工資總量的關(guān)系。

1.工作量績效工資

業(yè)務(wù)績效體現(xiàn)為工作量績效工資。為有效控制藥占比和材料占比，規(guī)定工作量績效工資的考核收入為不含藥品和材料收入的醫(yī)療收入。

為了有效區(qū)分醫(yī)生工作的難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)病區(qū)考核收入，分為手術(shù)病人收入和非手術(shù)病人收入。手術(shù)病人收入，采用廣東省手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的手術(shù)級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和四級(jí)）設(shè)定不同的分級(jí)系數(shù)（1.1，1.6，2.0，3.5），從而對(duì)考核收入進(jìn)行修正。非手術(shù)病人收入，對(duì)出院患者病歷分型（ABCD）設(shè)定不同的分級(jí)系數(shù)（分別為1，1.2，1.4，3.5），從而對(duì)考核收入進(jìn)行修正。手術(shù)級(jí)別或病例分型的級(jí)別越高，分級(jí)系數(shù)的分值就越高，反映出臨床的難度系數(shù)越高、風(fēng)險(xiǎn)程度越大，從而體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)進(jìn)行傾斜。

2.成本控制節(jié)約績效工資

經(jīng)濟(jì)績效體現(xiàn)為成本控制節(jié)約績效工資，運(yùn)用各科室的累計(jì)收支比進(jìn)行考核。累計(jì)收支比下降時(shí)，科室可以得到獎(jiǎng)勵(lì)；累計(jì)收支比不變或者上升的科室，獎(jiǎng)勵(lì)減少甚至為零。

3.綜合目標(biāo)管理考評(píng)

K值，即綜合目標(biāo)管理考評(píng)結(jié)果，為介于0-1.02之間的數(shù)值。每月根據(jù)每個(gè)考評(píng)模塊各項(xiàng)指標(biāo)的情況進(jìn)行打分（0-120分），按一定權(quán)重加權(quán)平均，再將統(tǒng)一分?jǐn)?shù)折算為K值，從而反映科室整體工作質(zhì)量的完成情況。主要圍繞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理服務(wù)、感染管理、醫(yī)保管理、門診管理、設(shè)備管理、后勤安全保衛(wèi)管理等方面進(jìn)行考評(píng)。

4.關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)

Y1即關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)，選取若干關(guān)鍵的業(yè)績指標(biāo)作為單獨(dú)考核項(xiàng)目。例如手術(shù)臺(tái)次、看診人次、關(guān)鍵崗位等，體現(xiàn)績效考核向業(yè)務(wù)一線的關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目、關(guān)鍵崗位、有特殊貢獻(xiàn)的人員進(jìn)行傾斜。

5.單項(xiàng)獎(jiǎng)罰

Y2為各科室有關(guān)的單項(xiàng)獎(jiǎng)罰金額。一般而言，對(duì)于責(zé)任重大、執(zhí)行一票否決的獎(jiǎng)罰內(nèi)容在Y2中反映，直接增加或扣減各科室的獎(jiǎng)金數(shù)額。

三、實(shí)施效果

1.收入結(jié)構(gòu)趨向合理

實(shí)施綜合目標(biāo)管理績效方案后，2017年全年總收入比2016年增加了6.37%，而同期整體非藥品非材料收入增加了13%，高于總收入的增幅。為剔除廣東省取消藥品加成影響，通過對(duì)比2017年上半年和2016年上半年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2017年上半年較同期總收入同比增長9.11%，而非藥品非材料收入增長了10.93%，也高于總收入的增幅。這說明，采用非藥品非材料收入作為工作量的考核收入，從醫(yī)院的角度上看，它對(duì)醫(yī)務(wù)人員有較好的目標(biāo)導(dǎo)向作用，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，既可以鼓勵(lì)科室增加創(chuàng)收，又可以有效控制藥品和材料收入的不合理增長；從患者角度上看，可以使藥費(fèi)和材料費(fèi)收入得到控制，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.有助于提高醫(yī)療技術(shù)水平

表1 2016年上半年與2017年上半年手術(shù)分級(jí)信息對(duì)比表

由表1可以看出，實(shí)施綜合目標(biāo)績效考核辦法前，三四級(jí)手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的53.78%，實(shí)施績效改革后，三四級(jí)手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的59.40%，增長了5.62個(gè)百分點(diǎn)。這說明，采用手術(shù)分級(jí)對(duì)工作量進(jìn)行修正可以使醫(yī)生更加重視手術(shù)，有利于臨床提高手術(shù)的技術(shù)水平，鼓勵(lì)醫(yī)生開展更高難度的手術(shù)；從科室角度看，也有助于手術(shù)科室的人才培養(yǎng)，有利于科室的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.促進(jìn)成本管理優(yōu)化

在傳統(tǒng)績效核算方式下，科室的收支結(jié)余是按月計(jì)算，經(jīng)常由于收到發(fā)票時(shí)間不穩(wěn)定等因素，容易造成月度支出大幅度波動(dòng)，從而影響每月科室績效獎(jiǎng)金。S醫(yī)院采用年度累計(jì)收支比來核算成本控制節(jié)約獎(jiǎng)，既可以有效控制成本的持續(xù)上升，又可以有效避免因成本不合理波動(dòng)帶來的負(fù)面影響，從而使科室對(duì)成本核算的爭議減少，引導(dǎo)科室更多地去關(guān)注業(yè)務(wù)、有更多精力投入業(yè)務(wù)一線當(dāng)中。

4.促進(jìn)關(guān)鍵業(yè)績?cè)鲩L，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，體現(xiàn)醫(yī)院公益性

Y1選取若干關(guān)鍵的業(yè)績指標(biāo)作為單獨(dú)考核項(xiàng)目。例如，（1）設(shè)置手術(shù)臺(tái)次作為關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)之一，手術(shù)臺(tái)次獎(jiǎng)直接兌現(xiàn)為獎(jiǎng)金，手術(shù)價(jià)值越大、獎(jiǎng)勵(lì)越高，有助于鼓勵(lì)臨床開展高級(jí)別的手術(shù)，體現(xiàn)了向技術(shù)性勞務(wù)清晰的導(dǎo)向。（2）設(shè)置看診工作量作為關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)之一，看診人次越多、級(jí)別越高獎(jiǎng)勵(lì)越多。廣東省公立醫(yī)院2017年7月15日后，取消了掛號(hào)費(fèi)，提高了門診診查費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，門診診查費(fèi)正是門診醫(yī)生技術(shù)性勞務(wù)的價(jià)值體現(xiàn)，因此，將看診工作量作為關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目指標(biāo)有助于鼓勵(lì)醫(yī)生開展更多門診業(yè)務(wù)量，更好地為門診患者提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得。（3）結(jié)合醫(yī)院崗位管理和定崗定編需求，選取急診崗、重癥醫(yī)學(xué)崗、援疆援藏崗等關(guān)鍵崗位和特殊崗位，每月給予一定的崗位補(bǔ)貼。急診科和重癥醫(yī)學(xué)科可以滿足醫(yī)院所在地人民群眾的急診夜診需求、重癥患者搶救需求，而援疆援藏工作體現(xiàn)了國家對(duì)新疆、西藏地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支援與扶持，開展這些業(yè)務(wù)是公立醫(yī)院“公益性”的體現(xiàn)，然而這些工作往往投入較大、運(yùn)營成本較高，因此，給予崗位補(bǔ)貼作為扶持，可以更好地保持醫(yī)院的公益性、更好地為周邊人民群眾服務(wù)。

5.綜合目標(biāo)管理考評(píng)體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬

綜合目標(biāo)管理考評(píng)通過K值來對(duì)各科室提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行打分，較為全面的覆蓋了醫(yī)療過程中的各個(gè)方面，有助于引導(dǎo)公立醫(yī)院逐步形成科學(xué)、和諧、持續(xù)發(fā)展的績效工資分配體系，促進(jìn)醫(yī)院各部門及員工不斷改進(jìn)自己的行為，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，全面提升醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平，最終實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的目的。K值得分越高，反映出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好，科室實(shí)際得到的績效獎(jiǎng)金就越多；分值越低，反映出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越差，科室實(shí)際得到的績效獎(jiǎng)金就越低，從而促進(jìn)各科室關(guān)注得分點(diǎn)和扣分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)勞動(dòng)、優(yōu)質(zhì)報(bào)酬。例如通過開展病歷收回方面的質(zhì)控，可以促進(jìn)科室按時(shí)提交病歷，提高上報(bào)病歷的質(zhì)量，從而更好地滿足本醫(yī)院及上級(jí)單位的病歷信息需求。

6.單項(xiàng)獎(jiǎng)罰

Y2通過對(duì)各科室的重大管理項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)獎(jiǎng)罰。一般而言，對(duì)于責(zé)任重大、執(zhí)行一票否決的獎(jiǎng)罰內(nèi)容在Y2中反映，直接增加或扣減各科室的獎(jiǎng)金數(shù)額。例如發(fā)現(xiàn)一例護(hù)理質(zhì)量缺陷，按照缺陷級(jí)別認(rèn)定為輕度缺陷，應(yīng)當(dāng)扣減當(dāng)事人當(dāng)月績效獎(jiǎng)金的1%，那么，此項(xiàng)懲罰將在該科室Y2中反映，從而減少科室的當(dāng)月績效獎(jiǎng)金。通過執(zhí)行單項(xiàng)獎(jiǎng)罰，能夠更好地約束和規(guī)范員工的行為，促進(jìn)達(dá)成工作成果，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

四、問題與建議

1.采用第三方績效工資標(biāo)準(zhǔn)作為績效改革的參考依據(jù)

在工作量績效方案的實(shí)施中，工作量績效工資中涉及到對(duì)工作量制定單價(jià)，從而折算成績效獎(jiǎng)金。為保持平穩(wěn)過渡，一般醫(yī)院會(huì)采用績效獎(jiǎng)金的歷史水平進(jìn)行折算，實(shí)現(xiàn)新舊方案的銜接，這種方法存在的最大問題是，舊有績效工資水平不合理的情況下，會(huì)導(dǎo)致新的績效工資也出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。那么，究竟怎樣平衡各科室的獎(jiǎng)金水平？按什么作為參考標(biāo)準(zhǔn)才合理？進(jìn)一步的可以留住人才、吸引人才？筆者建議，提取全國同類醫(yī)院或所在地區(qū)同類醫(yī)院的平均績效工資數(shù)據(jù)，參考各科室的績效工資水平作為績效工資改革的參考依據(jù)。這樣可以避免舊方案下不合理的科室績效工資水平，避免科室之間盲目攀比；另外，建議對(duì)未來需要重點(diǎn)發(fā)展的科室，要在同地區(qū)參考水平的基礎(chǔ)上上浮一定比例，以吸引人才和留住人才。

2.綜合目標(biāo)管理考評(píng)問題及完善

在實(shí)際應(yīng)用中，容易因經(jīng)驗(yàn)不足、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏等原因?qū)е驴己酥笜?biāo)選取不恰當(dāng)，造成部分考評(píng)模塊信息失真。因此，必須結(jié)合每家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的實(shí)際情況，有針對(duì)性的制定目標(biāo)，并隨著在實(shí)務(wù)中各項(xiàng)情況的變化，定期對(duì)考評(píng)指標(biāo)與評(píng)價(jià)辦法進(jìn)行修訂，才能提高考評(píng)結(jié)果的合理性和可用性。

五、結(jié)論

通過績效改革，有助于改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員將工作重點(diǎn)收入轉(zhuǎn)移到提升工作量、服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度上來，從而實(shí)現(xiàn)向臨床一線傾斜，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、向技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值傾斜、體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性的醫(yī)改目標(biāo)，符合國家的政策方針。在實(shí)際工作中，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展情況和遇到的新問題不斷地做出改進(jìn)，才能更好地為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和人民衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。未來工作量績效考評(píng)辦法，必將隨著醫(yī)改的深化，成為醫(yī)院績效工資核算的主流辦法，也必將隨著醫(yī)院信息化水平的提高，不斷提高自身的內(nèi)涵質(zhì)量。