醫療費用的控費目標及其實現途徑

鄭啟沈紅

（作者單位：浙江省衢州市人民醫院財務科）

一、醫療費用的控費目標

2009年，印發了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）拉開了中國新醫改的大幕，指出了深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

然而無視醫療服務質量單純控制醫療費用增長并不是醫改的初衷，如何在保證醫療服務質量的前提下控制醫療費用不合理的增長才應該是醫療費用控費的最終目標。

二、對衢州市某三甲醫院不同數據分析醫院控費情況

下面以衢州市某三甲醫院為例，通過對門診均次費用、住院均次費用、住院費用結構比、平均住院日等數據的分析，結合病床周轉次數、治愈好轉率和診斷符合率等指標的分析，反映醫院在保證醫療服務質量的前提下控制醫療費用不合理增長的最終成效。

（一）門診均次情況

2011年至2017年醫院實際門診均次費用分別為186.38、186.22，187.23、196.25、202.57、209.55、219.89 元 。從表面看來，門診均次費用呈逐年增長趨勢，但是現階段物價指數處于高度活躍階段，醫療總費用的增長在多方因素綜合作用下，是客觀必然的。

浙江省2011年至2017年的居民消費價格指數分別為，105.4、102.2、102.3、102.1、101.4、101.9、101.6。結合居民消費價格指數后醫院2012-2017年的門診均次費用增長率分別為 -5.2%、-1.62%、2.46%、1.1%、2.02%、2.98%。門診均次費用在2012年-2013年期間呈負增長，2014年之后費用略有增長，增長比例始終維持在3%以下。

（二）住院均次及住院費用結構比情況

2011年至2017年醫院實際的住院均次費用分別為12008 元、13044元、13215元、13099元、13165元、13819元、14025元。結合居民消費價格指數的增長，醫院2012至2017年的全院住院均次費用增長率分別為3.06%、-0.87%、-3.1%、-1.56%、3.51%、-0.4%，全院均次費用的增長率從2012年開始基本實現遞減趨勢，到2014年達到了最低的-3.10%。2016年增長率為3.51%，這與2016年浙江省人力資源和社會保障廳調整了醫療服務項目有極大的關系，社保局將12個治療項目和超過6000個診療項目和材料納入了醫保統籌的范圍。結合下表住院費用結構表也可以明顯的看出，2016年全院材料費的占比是多年來最高的一年，且與上年相比，增長率達到了10.11%。因此，均次費用的變動還是受一定政策因素的影響的。

2011年到2017年全院住院費用結構表

新一輪醫改以來，醫療總費用是增長了，但是通過實施藥品零差價、提高醫療服務價格等政策后，醫療費用結構出現了很大的變化。下降趨勢最快的是藥品費，從45.40%到27.55%，下降了17.85%。2014年，從44.04%直接降到了35.21%這與醫院全面取消藥品加成有直接的關系。

與藥品費的下降形成鮮明對比的是材料費的增加，從19.23%到27.81%，增幅達到了8.58%。醫療設備的更新和發展，如微創手術、心腦血管性介入、關節置換、腫瘤射頻治療等新技術的運用，外科新材料的使用等，在有效提高診治效果、改善患者生命質量的同時，不可避免地帶動了醫療費用的增長，尤其是材料費用的增長。

（三）全院周轉次數及平均住院日情況

2013—2017年全院病床周轉次數分別為37.67、36.79、37.8、40.28、44.40次/年，平均住院日分別為 9.98、9.61、9.18、8.65、8.14床日。一般三級醫院該指標≥17次/年，而衢州市某三甲醫院一直以來都在36次/年以上，遠高于一般指標。病床周轉次數從最低的36.79增長到最高的44.4，增長率達到了20.68%。平均住院日從9.98天下降到8.14天，下降了1.84天，降幅達到了18.44%。不斷提高的病床周轉次數和不斷降低的平均住院日都說明醫院在加強管理，提高工作效率，深化醫院改革，充分調動廣大醫護人員的積極性方面正取得越來越大的成效。

（四）全院治愈好轉率及診斷符合率情況

治愈率、好轉率是反映醫院住院醫療質量高低的重要指標，2013年到2017年，醫院治愈好轉率分別為95.69%、96.26%、96.15%、96.87%、97.29%，呈逐年上升趨勢，從95.69%提高到97.29%。與此同時醫院2013-2017年全院診斷符合率分別為99.44%、99.59%、99.64%、99.45%、99.42%，醫院在診斷技術水平上一直有著較高的水準，始終維持在99.4%以上，最高年份達到了99.64%。醫院的治愈好轉率及診斷符合率始終維持在一個較高的水平，并且呈不斷提高的趨勢，這很直觀的反映出了醫院在醫療服務有效性方面的不斷提高。

三、小結

結合以上醫療費用相關數據和醫療服務質量相關指標分析不難看出隨著醫改的不斷深入，在醫療費用得到有效控制的同時，醫院的醫療服務質量也呈逐年上升趨勢。控制醫療費用過快增長是當前緩解整個醫療體系“看病難”、“看病貴”矛盾的重點所在，也是醫療系統在運行發展過程中時刻密切關注的問題。但是，隨著經濟的不斷發展進步，人們對醫療行為本身的服務質量也更加關注，人們更加期待的是如何能在費用合理的情況下享受到更高水準的醫療服務。因為醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。

四、控費過程中存在的問題及實現途徑

（一）存在的問題

1.缺乏有效的成本控制

醫院的建立本身是為人民群眾服務的，尤其是公立醫院，作為公益性組織，其首要職責更是以承擔社會公益為己任。但是醫院又和政府全額補款的行政事業性單位有所不同，政府只撥付小部分補助性撥款，大部分運營成本還是要醫院自行承擔。近年來醫院經營成本不斷提高，尤其在人力、耗材等方面支出的增加，造成醫院管理成本上升，醫院運行壓力加大。為了能實現醫院的長足生存與經營發展，在收入難以急速擴張的情況下，只能通過加強成本控制來實現醫院的盈利。

2.支付標準不合理

一直以來，醫保支付標準一直處于較為固定的標準，許多標準長期處于較低水平，難以真正體現醫生的醫療服務價值，隨著醫療成本的增加，為了增加績效，只能通過多開檢查等其他項目來彌補成本開支。全面取消藥品加成在很大程度上擠占了醫療收入的空間，而體現醫務人員技術勞務價值的治療費、手術費、護理費等卻沒有從收入上對醫療服務人員的價值進行體現。這種費用結構必將會降低醫務人員的工作積極性，還可能會刺激醫護人員尋找其他的利益增長點，不利于醫療費用的控制。公立醫院要生存要發展，在沒有盈余的情況下對醫生的薪酬問題也不可能有很大的改善與提高，醫療收入的掣肘直接打擊了很多臨床醫生的工作積極性。如果醫療服務的價格偏離價值太多的話，就會出現提供醫療服務越多越虧本的囧狀！

3.支付方式及支付主體單一

當前我國在醫療保險支付方式上仍較為單一，往往只有一種、或者主要幾種付費方式，而且支付主體也基本上限于醫院與社保部門之間，這些單一的后付費方式無法應對不同疾病、不同人群、不同治療方式進行支付方式的匹配，從而無法充分發揮醫保的指揮棒作用。因醫患雙方存在醫學知識等信息不對稱現象，醫院有可能利用在醫學知識上的優勢誘導患者接受本來不必要的檢查、治療等，使醫療產品和服務被過度供給和消費，最直接的后果就是醫療費用的不合理增長，增加患者經濟負擔，可能使醫患雙方關系緊張，導致信任度降低、溝通不暢、人文關懷缺乏等不良現象。

（二）實現的途徑

1.加強成本控制，實現精細化管理

作為衢州地區唯一的一家三甲綜合性公立醫院，在現階段藥品“零差價”的國家政策下，在成本開支方面最大的就是人力成本和耗材成本了。作為公立性醫院往往存在人員費用超支問題。為了加強人員費用管理，必須確定單位定編人員，嚴格按照定編人數控制計劃外用工，按照有關規定編制人員費用計劃。由于現階段，藥品都已納入了“藥品集中采購平臺”，為從源頭上控制藥品費用提供了很好的途徑。為了降低耗材成本，最好也能開展“耗材集中采購平臺”真正從源頭上控制耗材費用的增長，降低耗材成本。除了從采購的環節加強管理，如何從后續的領用、保管環節加強管理也非常必要，這就需要完善醫院二級庫系統，真正從各個方面加強耗材管理，降低成本。

醫院精細化管理非常重要的一部分內容就是要加強醫院內部管理：醫院在管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化的理念指導下，逐步完善內控體系建設，使醫院管理實現了四個方面的轉變，即

（1）管理由粗放化向科學化、規范化、信息化轉變；

（2）重視終末控制向全過程控制轉變；

（3）簡單化管理向聯合管控轉變；

（4）人工評判向信息化管控轉變。

在重大事項決策上不管是程序方面還是業務處理方面，向合理合規合法方向轉變。

2.調整收費標準，政府責任到位

在基于運行成本、通貨膨脹等多方面因素的綜合考量下，對于費用支付標準能較為及時的進行調整，并增設藥事服務費，從而真正體現醫生的醫療服務價值，達到提高醫療服務水平的作用。

目前，公立醫院醫療服務價格按照國家物價部門制定的醫療服務收費標準行，而國家物價部門制定醫療服務收費標準時，為了保證公益性的要求，片面強調群眾的承受能力，所制定的醫療服務價格偏離醫院提供服務的價值。以衢州市某三甲醫院為例，醫院目前大部分收費標準采用的還是2010年的定價標準，最近一次較大幅度調整也是在2013年，物價綜合指數都年年超過100上漲，對于醫藥服務的標準也應每年進行相應的調整。尤其應在“藥品零差價”的基礎上增設藥事服務費。增收藥事服務費是對醫生醫療行為價值體現的補充，只有給予醫生價值的充分肯定，才能真正讓醫生站在公益角度，為患者提供更多高質量的服務。

調整醫療費用支付標準等措施離不開政府的指導定價，在整個醫改進程中政府的責任尤其不能缺位，大到醫保政策的調整，小到區域規劃內的基建、大型醫療設備的審批、學科建設和人才培育、以及承擔公共衛生及公益、政策性虧損等項目上，財政都應該給予足額的補償。在調整藥品、衛材、醫療服務價格和收費標準上、都應統一實行招標采購制度或集中采購政策，并做好實施監督，真正發揮出政府的公信力！

3.多元化支付方式與支付主體

根據不同疾病、不同人群、不同治療方式采用多種付費方式相結合的多元化支付方式，尤其要探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費體系的建立，從而達到醫療資源利用標準化。一個好的支付方式既能把醫療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵定點醫療機構提高服務效率，促使醫療保險與醫療服務健康協調地發展。利用多元化費用支付體系的綜合優勢和經濟杠桿作用，充分調動醫院管理者和醫務人員的工作積極性，使其把工作的重點放在保證醫療安全、提高醫療質量、降低醫療成本和減少醫療資源浪費方面來，這無論是對醫務工作者本身還是對于醫院，乃至整個醫療系統而言都是有極大益處的。

現行的醫療體系最主要的還是社保部門和醫院之間的雙方支付模式，如何探索第三方補助新模式，將更多的醫療保險和大病救助通過保險機構獲得更大的補償，真正從多方面保證患者看的起病，看得好病。

由于各醫療服務機構的服務層次和對象不同，因此可以根據各自所提供的醫療服務特點，選擇相應的費用支付方式。要因地制宜，根據不同地方、不同醫療機構、不同醫療服務種類采取多種支付方式有機結合，避免采取單一的醫保支付方式。只有堅持不懈地探索多元化基本醫療保險費用支付方式，逐步建立起適合我國國情的多元化基本醫療保險費用支付體系，就能夠較好地在保障醫療服務質量的同時控制醫療費用的不合理增長。