妊娠合并宮頸癌新輔助化療后行手術治療1例

楊 琴,吳治敏

(陸軍軍醫大學附屬西南醫院婦產科，重慶400038)

宮頸癌是女性最常見的生殖系統惡性腫瘤同時也是妊娠期最高發的腫瘤之一，目前對于妊娠合并宮頸癌的定義尚存在部分爭議，現階段臨床應用最廣的是2000年SOOD等[1]提出的指在妊娠期、產褥期及產后6個月內發現的宮頸癌，稱為妊娠合并宮頸癌，又稱妊娠相關性宮頸癌。由于各個國家和地區對妊娠合并宮頸癌認知有一定分歧，既往文獻報道的妊娠合并宮頸癌的發生率差異較大，介于0.1‰～1‰[1-2]。針對27 230例妊娠女性進行的宮頸細胞學篩查、部分結果異常患者陰道鏡檢查及活檢結果也表明，宮頸浸潤性鱗狀細胞癌發生率占總篩查人數的0.55‰，宮頸上皮內瘤變占總篩查人數的8.74‰[3-4]。我國近年來宮頸癌發病率進一步提升并且發病年齡年輕化、人類乳頭瘤病毒感染增加的現狀，使得妊娠合并宮頸癌的醫療和護理備受關注[4]。妊娠合并宮頸癌患者由于需要在治療患者本人腫瘤及維護母親、孩子共同健康之間取得平衡的特殊性，需要做好患者在腫瘤治療和新生兒分娩過程中全方位護理，包括產婦內心對疾病的恐懼及對新生兒健康焦慮的心理護理、圍產期護理、宮頸癌術前術后護理、新生兒護理等，對臨床護理人員提出了更高的要求[5-7]。本科于2018年6月15日為1例宮頸鱗癌新輔助化療后患者于孕35+3周行子宮下段剖宮產+廣泛性子宮切除術+左側輸卵管切除術+右側輸卵管切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術+盆腔粘連松解術+腸粘連松解術+雙側卵巢懸吊術+膀胱修補術，手術成功，母子平安，康復出院，現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

本院于2018年4月19日收治 1例中期妊娠合并宮頸癌患者，孕27周，孕2產1，年齡24歲。孕3個月時無明顯誘因出現少量陰道流血，色暗紅，當地醫院考慮“先兆臨產”，予以對癥保胎治療后好轉。3個月后再次出現陰道流血，量多，色鮮紅，行宮頸活檢提示：宮頸鱗癌Ⅰb2期。為求保胎，于本院就診。2018年4月29日和5月20日各于本院予以多西他賽+順鉑化療1次。為行手術，2018年6月11日以“停經34+6周，宮頸鱗癌Ⅰb2期第2次化療后22 d”收入住院。入院后予以地塞米松促進胎肺成熟，于6月15日(孕35+3周)行全身麻醉下子宮下段剖宮產+廣泛性子宮切除術+左側輸卵管切除術+右側輸卵管切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術+盆腔粘連松解術+腸粘連松解術+雙側卵巢懸吊術+膀胱修補術，術中娩出一活女嬰，體質量2 000 g，新生兒(Apgar)評分10分，系早產兒、低出生體質量兒，后轉至新生兒科進一步觀察與診治。術后病檢：鱗狀細胞癌伴淋巴結轉移1/5，侵及淺肌層，血管內見癌栓；左、右宮旁及陰道殘端均未見癌組織浸潤；盆腔淋巴結4枚中1枚見上述癌組織。術后6 d予多西他賽+順鉑行第3次化療，于6月24日出院。

2 討 論

2.1 新輔助化療期間的護理

2.1.1 心理護理 該患者為年輕女性，治療期間精神壓力較大，緊張、恐懼、焦慮等癥狀較明顯。患者既擔心妊娠是否會延誤疾病治療的最佳時間，又擔心孕期行新輔助化療是否會對胎兒產生不利影響。孕期化療可以延緩疾病發展，延長孕周，提高胎兒活產率；其弊端是化療可能帶來一些不良反應如骨髓抑制、嘔吐等，另外化療也可能引起胎兒畸形或是宮內發育不良等后果，盡管目前關于新輔助化療對胎兒影響的利弊尚存在爭議[1,3,8-9]。LI等[10]報道了兩例Ⅰb2期宮頸癌合并妊娠患者，在孕中期被診斷并實施紫杉醇聯合鉑類新輔助化療至分娩后行根治性手術，新生兒均未發現畸形；作者同時總結了兩篇相關文獻，認為對于孕中、晚期要求繼續妊娠的患者應用順鉑加紫杉醇的新輔助化療對母兒都是安全有效的[10-11]。針對上述情況，在護理過程中，護理人員以真誠的態度，積極接觸患者，對患者的情況表示理解和同情。積極配合醫生，將該方案的利弊告知患者及家屬，針對病情、化療方案、手術目的、手術意義、疾病預后和化療對晚期妊娠胎兒影響概率偏低問題與患者及家屬溝通[3-4]。關心和留意患者的情緒變化，多進行溝通交流，給予安慰和鼓勵，激發患者對美好生活的熱愛，提升患者的正面情緒。患者的患病也使患者的家屬處于較大的壓力之中，因此護理人員也應加強與患者家屬之間的溝通交流，同時指導家屬多包容、理解患者，及時給予患者情感支持和言語鼓勵。有研究顯示，來自家庭的支持和護理能夠改善患者的心理狀態和治療態[4]。

2.1.2 孕期化療的護理 患者選擇孕期化療方案，住院期間共4次化療 (其中剖宮產前3次 )，采用TP方案。護士根據2種藥物的具體使用采取對應的護理措施。脫發是化療常見的不良反應，由于該患者很年輕，脫發給患者帶來的壓力較大，建議患者化療期間剪短發，戴帽子或頭巾等。惡心、嘔吐是化療最常見的消化系統不良反應，指導患者可根據自己的食欲合理安排進食及進食量，在嘔吐嚴重時可遵醫囑輸入營養劑以保證孕期營養攝入，并監測血電解質。化療期間每周2次查血常規以監測骨髓抑制的情況，囑咐患者避免去人多的地方，做好自我保護，避免感冒和感染[1,3,5,10-14]。

2.1.3 產前觀察與護理 進行胎心監護；術前囑患者絕對臥床休息，左側臥位，低流量吸氧；教會患者自數胎動，告知在自我監測胎動時，若發現異常情況(每12小時小于10次或大于30次)立即告知醫務人員；了解術后可能發生的問題，明確護理重點及制訂相應的護理計劃。做好手術前的各種準備工作，如皮試、陰道擦洗等，留置導尿管，并備血。飲食方面：術前3 d少吃多渣食物，術前2 d宜進半流質飲食，術前1 d全流質飲食，術前12 h禁食水[3,10]。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 待患者蘇醒之后，告知其手術順利，母子平安。按照一級護理常規，持續心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測及觀察患者手術切口滲血滲液及陰道出血情況。腹部傷口沙袋加壓6 h，持續性低流量吸氧(每分鐘2 L)。做好引流管、導尿管護理，及時進行管道滑脫評估，做好固定，防止發生管道扭曲，觀察尿液、引流液的性狀、量、顏色，并及時準確記錄。會陰擦洗每天兩次，保持外陰清潔干燥，及時更換尿袋，預防尿液反流引起逆行感染；定期夾閉尿管、適時進行膀胱功能訓練；每周復查尿常規 1 次，如有尿管引流不暢及明顯腹脹等不適及時通知醫護人員。術后 24 h 給予流食，如蛋湯、米湯等，忌食牛奶、豆漿等易產氣食物。術后第3天肛門排氣后，改用半流質食物 1～2 d，如稀粥、湯面等。待患者解大便后改為清淡、易消化軟食，然后逐漸過渡到普通飲食。

2.2.2 疼痛控制 采用靜脈自控鎮痛進行疼痛控制，并囑患者家屬注意觀察生命體征變化和鎮痛泵藥物剩余量，如果出現異常情況時及時通知知護理人員，若患者疼痛癥狀較嚴重，可適量追加鎮痛藥物用量，此后依據患者的實際情況進行酌情減低用量[3]。

2.2.3 并發癥預防 每日進行口腔清潔消毒，指導患者取半臥位，鼓勵患者深呼吸，教會患者進行有效咳嗽的具體方法，預防墜積性肺炎的發生。定時翻身及床上活動，促進胃腸運動功能恢復，使腸道內的氣體盡快排出。術后早期鼓勵患者進行適當活動，可先進行屈伸腿鍛煉，逐漸過渡到下床走動，防止壓瘡和下肢深靜脈血栓的形成，住院全程加強病情觀察，查房時重點觀察患者的雙下肢有無腫脹、皮溫變化及足背動脈搏動情況。做好引流管、導尿管護理，避免逆行感染。換藥時注意觀察切口有無紅腫或膿性分泌物等，操作盡量輕柔。

2.2.4 乳房護理 因產后母嬰分離及產前行新輔助化療，術后產婦未行母乳喂養并指導產婦退奶。回乳期在保證基本營養素需求的同時減少湯水的攝入，以減少乳汁的生成，回乳后不再控制總入水量。

2.2.5 心理護理 為了讓患者情緒穩定，更好地配合治療工作及護理工作，護理人員應積極幫助患者及患者家屬了解嬰兒的動態。護理人員積極對患者及患者家屬進行健康宣教，內容主要包括產后衛生保健、新生兒喂養、術后康復訓練等方面的知識。待嬰兒的情況穩定之后，立即實現母嬰同室，不僅增強了患者對抗腫瘤的信心，也幫助患者樹立早日康復的信念。在整個治療和護理過程中，患者很好地配合醫護人員的工作[3]。

2.3 出院指導及隨訪 全休3個月，注意外陰清潔，禁房事半年，半年內避免負重；出院后3周來院化療 ；建議2年內每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6～12個月隨訪1次，每年行液基薄層細胞檢測1次；如有不適隨診；3 d后于當地醫院復查血常規、肝功能。

由于處于妊娠這一特殊生理狀態，妊娠合并宮頸癌患者具有特殊且復雜的心理狀態：既有將為人母的喜悅，又有罹患惡性腫瘤的沉重打擊；既擔心胎兒的安危，又對疾病的預后深深的恐懼和焦慮。作為腫瘤一級預防，在孕前因加強人類乳頭瘤病毒、新柏氏液基細胞學檢測等宮頸癌相關指標檢查。若在妊娠中查出宮頸癌，以本例患者為例，可先行術前新輔助化療，待胎兒胎肺成熟之后再行手術分娩、手術治療、術后治療。妊娠合并宮頸癌，病情較特殊，因此明確了新輔助化療期間、術前、術后3個階段護理的重點，并制訂了相應的護理計劃。通過護理人員耐心細致的護理，患者在新輔助化療和手術期間，未發生嚴重化療不良反應、產科并發癥、術前術后合并癥及并發癥，早產兒順利分娩且一切正常。此例妊娠合并宮頸鱗狀細胞癌患者的護理，既保障了患者母嬰的醫療安全，同時也總結和積累了寶貴的臨床護理經驗，為以后護理此類特殊患者提供一定的參考。