經腹直肌外側入路治療髖臼橫行骨折的療效觀察

張愛軍，谷亞君

隨著交通運輸業和建筑業高速發展，骨盆、髖臼骨折發病率呈逐年增高趨勢，這種高能量傷常合并顱腦損傷、胸腹聯合傷、實質臟器等多發損傷和復合傷，致殘、致死率極高[1-2]，在積極搶救生命、處理合并傷的同時，如何精準骨折復位和固定，是骨科醫生面臨的難題。髖臼橫行骨折是最常見的一種類型，占髖臼骨折的5%～19%[3]，常規使用的入路有經髂腹股溝入路、K-L入路、Pfrannsentiel入路及前后聯合入路等[4-6]，但這些切口存在暴露過大、操作復雜，出血量大或骨折部位顯露視角有限(術者操作過程中，由于助手視角受限不能很好配合)等問題[7]。經腹直肌外側入路由樊仕才[8-9]首先描述，針對人體腹壁解剖學特點設計,該入路可以充分暴露,操作相對簡單,減少創傷,術中手術時間明顯縮短,出血量明顯減少,術后并發癥發生率低，達到彌補了常規入路治療髖臼橫骨折的不足。筆者科室采用經腹直肌外側入路治療治療髖臼橫行骨折16例，隨訪療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月收治16例髖臼橫行骨折患者，男性11例，女性5例;年齡26～58歲，平均41.5歲。根據Letournel-Judet骨折分型系統簡單分型，依據髖臼骨折線的位置分為經頂骨折、頂旁骨折、頂下骨折。經頂骨折6例，男性4例，女性2例；年齡28～55歲,平均41.5歲；高處墜落傷3例，道路交通傷4例；受傷至手術時間5.2d(4～10d)，手術時間平均100min，術中出血量平均450mL(300～600mL)。頂旁骨折7例，男性4例，女性3例；年齡26～56歲，平均41.0歲；高處墜落傷3例，道路交通傷4例；2例合并四肢骨折,4例合并臟器損傷；受傷至手術時間9d(7～14d)，手術時間平均120min(100～188min)，術中出血量平均390mL(300～800mL)；頂下骨折3例，均為男性，年齡45～58歲，平均51.0歲；均為道路交通傷；1例合并四肢骨折，受傷至手術時間7d(6～10d)，手術時間100min(96～120min)，術中出血量平均400mL(250～600mL)。患者均采用經腹直肌外側入路行切開復位內固定治療。

2 術前準備

積極穩定患者生命體征及內環境穩定，排除手術禁忌證；完善術前各項檢查(骨盆DR片、骨盆CT+三維重建、腹部CTA)和各種實驗室檢查以確定血流動力學穩定；術前灌腸以便術中透視腹直肌旁腹膜外間隙手術操作。

3 手術方法

患者插管全麻，取仰臥位，患側臀下輕度墊高,手術床可行術中C臂機透視。腹直肌旁入路切口長6～8cm，位于患側麥氏點至髂前上棘與恥骨聯合中內1/3交點連線上，術中可根據骨折位置不同向遠近端延長切口[7]。依次切開皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌腱膜、腹直肌前鞘剝離，從腹直肌外緣逐漸分離至腹橫筋膜，于腹橫筋膜下進入腹膜外間隙，注意勿損傷壁層腹膜；結扎腹壁下血管，同時將腹膜外脂肪向內推開腹膜，輕柔牽拉向頭、內側，以便進一步暴露腹膜外間隙。充分顯露后確認髂外動脈和靜脈，將其游離后用膠條牽拉予以保護，用深部拉鉤顯露“窗口”，仔細游離保護腹股溝內男性精索或女性圓韌帶，切開髂恥筋膜顯露恥骨時注意避免損傷髂外血管與閉孔血管之間吻合支(死亡冠)；牽引患側下肢、將四邊體進行剝離，經撬拔、頂棒骨折復位后克氏針臨時固定。C臂機透視下見骨折端復位滿意后，按髖臼內緣形狀將鋼板預先塑形，置于髂恥線表面用螺釘內固定(透視下見螺釘均在安全區內)。手術皮膚切口長度平均7.0cm(6.0～9.0cm)，手術時間96～188min，平均105min；術中出血量200～800mL,平均400mL；術后均放置引流管24h。應用下肢空氣泵預防深靜脈血栓加預防性藥物抗凝治療；在術后鎮痛輔助下，鼓勵患者術后第1天坐起，并逐漸開始抬臀、抬腿功能鍛煉，7d后扶拐(疼痛耐受下)下床鍛煉。

結 果

16例患者隨訪3～49個月(平均26個月)。按照Matta骨盆髖臼骨折復位標準評定:優9例，良3例,可3例，差1例，優良率87.5%。骨折愈合時間平均12周。髖關節功能評定系統評定(改良Merle d’Aubigne和Postel評分)，優9例，良3例，可2例，差2例，優良率82.1%。5例患者術后出現大腿內側疼痛加重、內收肌力減弱，未行特殊處理，4周內癥狀和體征完全消失。術后末次隨訪未發現腹壁疝口、切口感染或延期愈合等并發癥發生。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，交通事故致髖臼橫行骨折加后壁骨折，后壁骨折未移位，采用單一腹直肌外側入路顯露、鋼板螺釘內固定治療,術后1年隨訪，改良Merle d’Aubigne和Postel評分88分，未見手術并發癥發生。a.手術切口；b.術前計劃；c.術中透視骨盆正位；d.術中透視骨盆閉孔出口位

討 論

1 髖臼橫行骨折入路的選擇

髖臼橫行骨折手術入路的選擇取決于骨折位置、走行方向、移位程度等多種因素，目前臨床采用的手術切口對于髖臼橫行骨折的暴露和固定均存在一些不足。髖臼橫行骨折暴露骨折部位，最早及開展時間較長的是髂腹股溝入路[10]，偶爾也行聯合后方的K-L入路。髂腹股溝入路可以清楚地顯示前柱、四方區以及髖臼的后柱，可直視下復位骨折，前柱的固定通過鋼板穩定、后柱穩定可以通過經過鋼板或不經過鋼板的后柱長螺釘穩定。存在的問題是切口暴露較大，需要顯露股血管和神經等重要組織；如果合并四方區骨折或前柱粉碎，目前能夠使用的穩定系統對股骨頭中心性脫位的阻擋力量不足。如果后柱不能有效復位，需要聯合后方K-L入路，會增加手術創傷、延長手術時間、增加術中出血量。

Hirvensalo等[11]最早將下腹正中Stoppa入路改良用于髖臼骨折治療，可以直視髖臼前柱、四方區、后柱(坐骨棘以上部分)，與髂腹股溝入路相比最大的優勢是不需要顯露股血管和神經，但手術操作過程中存在：(1)助手視角范圍受限，手術中不能很好配合術者拉鉤；(2)暴露切口較小，將腹直肌鞘向側方牽拉顯露骨折部位，由于骨折部位位置較深，肥胖或肌肉發達會導致顯露和復位困難，往往需要將腹直肌止點進行骨膜下剝離或部分切斷腹直肌，會減弱腹壁前方結構引起遠期相關并發癥；(3)改良Stoppa入路聯合髂窩入路，可以清楚顯示髂骨翼，從上方直視真骨盆上緣；(4)有膀胱手術史者是該手術入路的禁忌證。

K-L入路可以清楚顯示后柱，并可以通過坐骨大切跡用手觸摸到四方區，特別適合骨折位置較低的橫行骨折或合并髖臼后壁的髖臼橫行骨折。對于前柱的穩定，可從后向前使用前柱螺釘加強穩定。存在的問題就是控制前柱的旋轉移位有一定的難度，術中有損傷坐骨神經、臀上神經血管束、旋股內側動脈的風險, 術后髖外展肌力減弱, 異位骨化的發生高于前方入路。

2 腹直肌外側入路治療髖臼橫行骨折的優勢

經腹膜外間隙顯露骨盆的經腹直肌外側入路，能夠實現通過前柱鋼板加后柱順行拉力螺釘治療髖臼前、后柱骨折，用于治療髖臼橫行骨折相對傳統其他入路有以下優勢:(1)切口較短(6.0～8.0cm)，可以沿切口方向上下移動；(2)手術操作分離于腹膜外間隙進入，不進入腹腔;(3)切口暴露范圍較大,能充分顯露出患側后環的骶骨岬部、骶髂關節、腰骶神經、髂嵴、坐骨大切跡，前環的髖臼頂部、髂恥隆起、四方區、恥骨上支,如果需要暴露恥骨聯合、坐骨緣時,可沿恥骨結節方向延長切口，進一步顯露四方區和髖臼后柱，準確復位后給予穩定固定；(4)術中避免解剖腹股溝內重要組織，減少剝離、切斷肌肉組織，相比較出血少；(5)術中暴露相對小，關閉切口容易；(6)手術時間明顯縮短。

3 腹直肌旁手術入路存在的風險

該入路需切開腹壁肌肉，在真骨盆內、腹膜外操作剝離，可能存在下述風險：(1)腹壁疝。需要全層切開腹壁肌肉，關閉縫合切口時需要全層縫合上述結構。本組患者短期隨訪未見腹壁疝氣的發生。(2)腹膜破損甚至損傷腸管。進入腹膜外要輕柔操作，若腹膜破裂應即刻縫合修補；若不慎損傷腸管立即修復，大量生理鹽水沖洗，術后按腸道手術預防感染。(3)髂外血管損傷。手術操作過程中不分離髂外動靜脈及血管鞘周圍組織，避免長時間對血管束牽拉。(4)后柱拉力螺釘進入髖臼。術中使用后柱拉力螺釘復位導向鉗，術中找到后柱拉力螺釘進針點，鉗尖卡在坐骨棘位置，同時透視閉孔斜位和髂骨斜位，可避免導針進入髖臼。(5)坐骨神經損傷。腹直肌外側入路是經前方顯露，直接損傷坐骨神經概率不大，但螺釘從髖臼后方坐骨支旁穿出或進入坐骨大切跡， 有可能傷及坐骨神經。(6)閉孔神經損傷。閉孔神經走行在骶髂關節和閉孔間，張力較高，當四方區向盆腔內移位易致閉孔神經牽拉損傷。因此注意在四方區復位和在四方區表面剝離顯露髖臼后柱內側面并復位后柱時，容易加重牽拉閉孔神經導致神經損傷加重，故應盡量減少剝離范圍，減少操作幅度，減少重復操作，達到最小的張力，可降低術后并發癥出現。本組有5例術后出現閉孔神經牽拉損傷，4 周內癥狀均消失。

綜上所述，經腹直肌外側入路治療骨盆髖臼橫行骨折，術中窗口顯露好,操作容易,有效減少手術時間,降低了術中出血量,并發癥少,髖關節功能恢復好，值得應用和推廣。