針刺傷與血源性職業(yè)暴露的研究進展

譚 琳 綜述，宋娜麗 審校

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.輸血科，重慶 400038)

在臨床工作中，靜脈采血、注射、輸液是最基本、最常見的技術操作，工作中稍有不慎即可引起針刺傷，并成為導致血源性感染的主要危險因素。既往研究證實，針刺傷后最易感染的是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)及人類免疫缺陷病毒(HIV)，而臨床醫(yī)護人員是發(fā)生針刺傷及感染經血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[1-3]。為更好地預防針刺傷及血源性職業(yè)暴露的發(fā)生，本文僅就針刺傷與血源性職業(yè)暴露的相關研究進展進行綜述，供臨床醫(yī)護人員參考。

1 針刺傷及相關原因

1.1針刺傷的發(fā)生率 針刺傷是指醫(yī)護人員在操作過程中意外由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等導致的皮膚損傷[4]，是當今醫(yī)護人員所面臨的嚴重職業(yè)危險因素之一。據2008年美國疾病預防控制中心資料顯示，全美每年發(fā)生38.5萬次意外針刺傷，平均每天發(fā)生約1 000次。印度和韓國護理人員針刺傷的年發(fā)生率較高，分別為67.4%[5]與70.4%[6]。最近報告的伊朗醫(yī)護人員針刺傷的發(fā)生率也高達57.42%[7]。

我國針刺傷發(fā)生率也較高。2018年，王棟等[8]通過對慶陽市8所二級以上醫(yī)院和50所一級醫(yī)療機構的1 146名醫(yī)務人員1年內銳器傷發(fā)生情況進行調查，結果顯示醫(yī)務人員銳器傷發(fā)生率為58.38%；致傷銳器前5位的分別是一次性注射器、頭皮鋼針、手術縫針、靜脈留置針和手指采血針，共發(fā)生1 237例次，占所有銳器傷的76.65%。最近，楊冰等[9]報道了全國319家醫(yī)院、38 867名護士銳器傷發(fā)生情況，銳器傷率、針刺傷率、污染針刺傷率分別為81.93%、76.55%與61.14%。

1.2易發(fā)生針刺傷的人群 眾所周知，臨床醫(yī)護人員最易發(fā)生針刺傷。有研究報告顯示，針刺傷與性別、年齡、1個月輪班次數及工作經歷明顯相關[10-11]。GABR等[12]對2 260名醫(yī)護人員橫斷面研究結果顯示，針刺傷最易發(fā)生于短工齡的女性醫(yī)護人員。田青等[13]通過問卷調查，對1 320名醫(yī)務人員1個月內銳器傷情況進行回顧性分析，共27名醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷，其中護士占81.48%。孫建等[14]采用分層抽樣方法向全國13個省158所不同級別醫(yī)院發(fā)放調查問卷，共收集了11 116例職業(yè)暴露事件，其中96.76%為銳器傷(注射器、頭皮鋼針、手術縫針等)；人群職業(yè)分布為護理人員5 992例(占53.90%)、醫(yī)生2 369例(占21.31%)、學生2 044例(占18.39%)。2017年，王錦等[15]報告了青島市某三級甲等綜合醫(yī)院2007年7月至2016年6月銳器傷調查結果，在378例次銳器傷中護士及實習生占72.22%、低年資醫(yī)務人員占39.15%。最近，楊麗等[16]采用多階段分層整群抽樣方法，對西安市5所三級甲等醫(yī)院45個臨床科室的所有護士進行了調查，997名臨床護士中599名(60.1%)在過去1年內發(fā)生過血源性職業(yè)暴露，其中85.5%為初級職稱，工齡小于5年者占57.6%。由此可見，低年資護士及實習生是最易發(fā)生針刺傷的主要人群。

1.3發(fā)生針刺傷的主要原因

1.3.1對針刺傷認識不足 醫(yī)護人員對針刺傷與血源性職業(yè)暴露的相關性及其危害認識不足，不重視自身防護，工作中對污染針頭的處理比較隨意，成為導致針刺傷發(fā)生的重要原因。秦春華等[17]調查發(fā)現，該院40名門診護理人員中，有40%是由于對針刺傷的認識不足導致針刺傷的發(fā)生。

1.3.2操作不規(guī)范 工作中操作不規(guī)范是導致針刺傷發(fā)生的另一常見原因。早在2010年，姚穎[18]對本院200名護理人員意外針刺傷原因分析顯示，62.4%是由于操作不規(guī)范、粗心及自我防護意識差所致。國外文獻報告因操作不規(guī)范引起針刺傷發(fā)生者占61.09%[12]。

1.3.3廢棄物處理不當 注射后針頭處理不當或隨意放置等也是導致針刺傷的危險因素之一。索瑤等[19]通過對陜西省11所醫(yī)院9 088名醫(yī)務人員調查發(fā)現，37.81%(3 436/9 088)的被調查者在最近1年內有過銳器傷的經歷，其中11.58%的針刺傷是由于廢棄物處置不當所致。

1.3.4環(huán)境因素 不同醫(yī)院、不同病區(qū)的護理工作量及工作環(huán)境、工作條件均存在差異，在進行護理操作時，若操作臺照明條件不好、采光不良、擁擠、嘈雜及患者不配合等，也是導致護理人員針刺傷的常見原因之一[17,20]。

2 血源性職業(yè)暴露及對醫(yī)護人員健康的影響

2.1血源性職業(yè)暴露 血源性職業(yè)暴露是指從事醫(yī)療職業(yè)的醫(yī)護人員在職業(yè)活動中，通過破損皮膚、眼、口、鼻及其他黏膜接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態(tài)[21]。除了診斷明確的血源性病原體攜帶者外，部分普通人群也可能攜帶HBV、HCV、HIV等致病因子，成為醫(yī)護人員感染血源性傳播疾病的潛在危險。

2015年，李會玲等[22]通過對76例血源性職業(yè)暴露醫(yī)務人員進行調查分析，結果發(fā)現血源性職業(yè)暴露的主要人群為護士、醫(yī)生和實習人員，分別占56.58%、21.05%和15.79%；而暴露源中以HBV最常見(占56.58%)。另有報告顯示，血源性職業(yè)暴露中HBV占53.9%(48/89)、梅毒占10.1%(9/89)，HCV及HIV各占4.5%[23]。最近，劉媛媛等[24]對本院各科室上報的血源性職業(yè)暴露93例進行統(tǒng)計分析發(fā)現，HBV占41.94%(39/93)、HCV占25.81%(24/93)、HIV占4.3%(4/93)。

2.2血源性職業(yè)暴露對醫(yī)護人員健康的影響 血源性職業(yè)暴露后對醫(yī)護人員身心健康危害較大。據報道，至少有20種病原體可以通過針刺傷傳播，因銳器損傷而感染HIV只需要0.1 mL血液，而0.004 mL血液足以使受損傷者感染HBV。據美國疾病預防控制中心報道，270例艾滋病患者中232例是護理人員(占85.2%)。HASAK等[25]研究顯示，針刺傷是護士和外科醫(yī)師血源性職業(yè)暴露的重大危險因素。目前對于這些血源性傳播疾病、特別是HIV感染病例尚缺少有效治療方法，一旦感染發(fā)病必將給患者身心健康帶來嚴重危害，甚至可危及生命；此外，感染這些血源性傳播疾病的醫(yī)護人員，也有可能傳染給自己的親人和朋友。上述原因必將使醫(yī)護人員在血源性職業(yè)暴露后的心理負擔明顯增加。

有文獻報道顯示，實習護生在發(fā)生針刺傷后均有不同程度的心理反應，主要表現為恐懼、焦慮、自責、沮喪、抱怨等一系列精神心理癥狀[26]。與普通病房醫(yī)護人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后的心理反應比較，急診醫(yī)護人員對血源性職業(yè)暴露的心理承受能力更差[27]。這是因為急診醫(yī)護人員工作的特殊性，有時來不及做個人防護就投入急救，若搶救患者過程中不慎發(fā)生針刺傷，事后又了解該患者攜帶有血源性傳播疾病病原體，必然導致其心理負擔加重。

3 防控措施

為減少針刺傷的發(fā)生，中華護理學會于2018年8月發(fā)布了《針刺傷防護專家共識》，并對針刺傷的預防及發(fā)生針刺傷后的處理提出了明確建議。結合文獻報道及本人在臨床工作中的體會，認為做好以下幾點有助于預防針刺傷與血源性職業(yè)暴露。

3.1針刺傷的預防

3.1.1加強職業(yè)安全培訓 醫(yī)院要定期、有針對性地對不同層次醫(yī)護人員進行相關知識培訓，內容包括預防針刺傷的重要性、血源性傳播疾病的流行病學知識、安全型針具的正確使用方法及正確、標準的安全工作流程等[28]。應視所有患者均具有經血源傳播疾病的潛在風險，把預防針刺傷和預防血源性病原體感染納入護理風險管理與控制計劃之中，強化職業(yè)安全意識。

3.1.2健全管理制度及優(yōu)化操作環(huán)境 各級醫(yī)院均應建立、健全職業(yè)安全和預防針刺傷發(fā)生的管理制度；改善各類穿刺操作的視野環(huán)境，保持操作臺面平展、寬敞，物品放置有序，光線充足、明亮與舒適。

3.1.3嚴格遵守操作規(guī)程 護理人員應嚴格執(zhí)行各項穿刺操作規(guī)范和流程：(1)進行靜脈穿刺等操作時應保持光線充足，注意力集中；(2)拔針后直接將針頭放入利器盒中，禁止亂放；(3)避免用手直接接觸并分離針頭，嚴禁回套針帽；(4)接觸患者血液、暴露傷口時應戴防護手套；(5)禁止用手直接傳遞利器等[29]。

3.1.4使用安全型針具 使用安全型針具是預防針刺傷的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應提倡使用帶有保護套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護器等安全裝置的靜脈輸液器及有自動回縮功能的注射器等[30]。TARIGAN等[31]對醫(yī)護人員預防針刺傷的措施進行Meta分析，發(fā)現使用安全型針具后針刺傷平均發(fā)生率僅是使用安全型針具前的66%。AN等[32]比較了該院使用安全型針具前后針刺傷的發(fā)生率及成本效益情況，結果顯示，安全型針具的使用使針刺傷的發(fā)生率由11.7%降至0，雖然成本稍有增加，但是可接受的。雖有文獻報道使用安全型針具并未降低針刺傷的發(fā)生[33]，但分析其原因可能與安全型針具使用不規(guī)范及針頭處理不當有關。

3.1.5妥善處理醫(yī)療廢棄物 妥善處理醫(yī)療廢棄物是預防針刺傷的重要環(huán)節(jié)，操作者應立即將使用后的各類穿刺針放入銳器回收容器，不可故意彎曲、折斷、分離注射器針頭。嚴禁針頭回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭[28]。

3.2針刺傷發(fā)生后的處理

3.2.1即刻處理措施 醫(yī)護人員如在工作中不慎被針刺傷，應立即由近心端向遠心端擠出針刺傷部位血液少許，然后用肥皂水清洗傷口，并在流動水下反復沖洗5 min后消毒包扎。

3.2.2盡快確定血源性職業(yè)暴露的危險程度 針刺傷發(fā)生后，應盡快確定血源性傳染源及風險程度，立即按規(guī)定逐級報告。遵循《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》中關于血源性病原體職業(yè)接觸防護要求，定期進行相關血清學檢測，并根據實際情況進行疫苗接種。

3.2.3追蹤觀察與監(jiān)測 醫(yī)院應該建立和完善針刺傷的上報流程、風險評估、治療處置、隨訪監(jiān)測和咨詢等規(guī)范，定期評估和監(jiān)測醫(yī)務人員的心理影響和生理健康[34-35]。對已發(fā)生針刺傷的醫(yī)護人員，應定期進行血源性和體征性追蹤監(jiān)測與記錄，并在相關部門的指導下進行預防性用藥和跟蹤隨訪[36]。