客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對提高護理本科實習生核心能力和自我導向?qū)W習能力的效果研究?

胡少華,湯玉霞,崔莉萍,甘玉云,張秀梅,鄭紅英,丁金霞,任春霞

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

護士核心能力與自我導向?qū)W習能力的培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要目標[1-3]，但研究結(jié)果表明護士，尤其是新入職護士核心能力發(fā)展不均衡[4]，自我導向?qū)W習能力一般[5]。臨床實習是學生向臨床護士過渡的關鍵環(huán)節(jié)，也是能力培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)。考核和評價具有引導學生朝著理想目標前進的功效，近年來護理教育者將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)運用于實習護士出科及畢業(yè)考核中。OSCE由一系列根據(jù)教學要求設置的模擬臨床情境的考站站點所組成，測試者在規(guī)定時間內(nèi)完成站點中的任務，以綜合評估學生的知識、技能和態(tài)度[6]。而以往的研究主要依據(jù)護理程序設計考核站點[7-8]，在提升護生核心能力、自我導向?qū)W習能力方面具有局限性。本研究方案基于護士核心能力框架設計[9]，并于2017年3-9月運用于本院護理本科實習生出科考核中，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

表1 基于護士核心能力的OSCE考站設置

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3-9月在本院實習的安徽省三所高等醫(yī)學院校127名護理本科生。納入標準：(1)全日制本科生；(2)首次實習者；(3)在校期間課程考試合格者。護生知情同意后對其進行順序編號并分配到2個實習隊，然后通過擲硬幣的方法選擇1個實習隊作為試驗組，另1個隊作為對照組。試驗組63名，對照組64名。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組實習生按照教學大綱要求在研究期間統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、普通外科、骨科、兒科7個專科，每個專科輪轉(zhuǎn)1個月，護理部在7個專科中分別選取帶教能力相當?shù)膬蓚€病區(qū)帶教。兩組實習生接受的臨床教學內(nèi)容一致，對照組采用本院常規(guī)實習出科考核方案，即各科完成護理部統(tǒng)一規(guī)定的專科理論和護理技能考核項目；試驗組采用基于“護士核心能力框架”的OSCE方案進行出科考核，具體實施步驟如下。

1.2.1成立OSCE小組 OSCE小組包括以護理部為核心的組織協(xié)調(diào)小組和以病區(qū)為單位的考核實施小組。組織協(xié)調(diào)小組組長由分管教學的護理部副主任擔任，秘書由教學干事?lián)危〗M成員包括各專科護士長及總帶教教師；主要負責標準化病例(nursing standardized cases,NSC)設計、標準化患者(standardized patients，SP)培訓、考核站點設置及各站點考核標準的制訂、OSCE考核質(zhì)量控制等。各病區(qū)均成立考核實施小組，由病區(qū)護士長擔任組長，總帶教教師擔任秘書，分帶教教師為小組成員；具體負責本病區(qū)專科NSC設計、SP培訓、OSCE方案實施等。

1.2.2設計NSC 要求以專科典型疾病為基礎、遵從護理程序設計5～10個NSC。每個病例統(tǒng)一包括4個部分，分別是病例名稱、病例編號、病史/信息(包括一般信息、主訴、發(fā)病經(jīng)過、曾就診情況、就診時檢查、就診處理、入院后身心狀況等)、模擬情景設置(至少設計兩組病情變化情景)。

1.2.3招募與培訓SP 按照可行性、便利性及經(jīng)濟性原則，在本專科招募富有表演能力的護士5名，每名SP負責扮演兩個NSC中患者角色，并對其進行標準化培訓，務必確保SP表現(xiàn)出所設計的病例要點，能夠明確每個考站的任務及評分要點。

1.2.4設置OSCE考站及評分標準 依據(jù)“中國注冊護士核心能力框架”及“護理本科生臨床護理實踐教學大綱”要求，以提升實習護士核心能力為目標設置考站，包括臨床護理、評判性思維、健康與咨詢、科研能力、倫理與法律、團隊協(xié)作、專業(yè)發(fā)展7個考站，并統(tǒng)一每個考站的評分標準，見表1。

1.2.5OSCE方案的組織實施 實施前護生知情同意，對各考站任務理解良好，明確OSCE考核評價標準。以確保按質(zhì)按量完成考核，又不影響臨床護理工作為原則，在出科前2 d開始進入OSCE考站測試：第1天為臨床護理、評判性思維、教育與咨詢、科研能力考站；第2天為倫理與法律、團隊協(xié)助、專業(yè)發(fā)展考站。

1.2.6OSCE方案的效果評價 研究者分別在兩組護生7個專科實習前及實習結(jié)束后發(fā)放護理學生自我導向?qū)W習能力量表(self-directed learning instrument for nursing students,SDLINS)及注冊護士核心能力量表(competency inventory for registered nurse,CIRN)，以評價該方案的實施效果。發(fā)放時，首先向研究對象解釋研究目的及量表填寫注意事項，然后采取不記名的方式進行填寫，并當場收回。

SDLINS：該量表由CHENG等[10]編制，共4個維度20個條目，維度包括學習動機、計劃和實施、自我管理、人際溝通。量表采用Likert 5級評分，總分得分越高表示個體的自主學習能力越強。總量表及各維度Cronbach′α系數(shù)在0.765～0.916。

CIRN：該量表由劉明等[9]編制，包括7個維度：評判性思維/科研能力、臨床護理能力、領導能力、人際關系、倫理/法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育/咨詢，共計58個條目。量表采用Likert 5級評分法，單個維度得分越高，說明被測個體在相應維度上能力較好；量表總分得分越高，說明被測個體具有較全面且較高的核心能力。總量表及各維度的Cronbach′α系數(shù)在0.824～0.912。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組實習護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組實習護生在OSCE考核實施前自主學習能力、核心能力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組實習護生一般資料比較

續(xù)表2 兩組實習護生一般資料比較

2.2干預后結(jié)局指標比較 兩組實習護生自主學習能力總分及學習動機、自我管理維度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組實習護生護士核心能力總分及各個維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 兩組實習護生自主學習能力比較分)

表4 兩組實習護生護士核心能力比較分)

3 討 論

3.1基于護士核心能力框架的OSCE能以考促學，提高護生的自主學習能力 自主導向?qū)W習的學習過程依賴于學習者在該過程中的積極參與，最終幫助學習者獲取知識，修改行為并可能影響他們的個性[11]。本研究結(jié)果表明試驗組護生自主學習能力提高，可能與考核實施前護生理解各考站任務、明確各考站評價標準，并能夠?qū)φ諛藴手鲃訉W習、規(guī)范行為有關。張東強[12]認為評價標準對于學生的日常行為起到重要的引導作用，合理的評價體系可以促進其自我提升和不斷進取。本研究以NSC為基礎，將護生帶入真實情景，一方面提高護生的學習興趣，激發(fā)學習動機，提高自主學習能力；另一方面護生通過對OSCE中存在的問題進行分析、反思和總結(jié)，逐漸認識到自身的優(yōu)缺點，在一定程度上引導護生針對性的補缺補差，提高其自主學習能力[13-14]。在本研究試驗組護生自主學習能力的計劃與實施維度和人際溝通維度得分雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示研究者今后實施OSCE時，在站點與考核內(nèi)容設置中應注重護生學習計劃和人際溝通能力的培養(yǎng)與考核。

3.2基于護士核心能力框架的OSCE有助于提升護生的核心能力 核心能力是護士的相關知識、 技能和態(tài)度這3個基本屬性在實踐中的有機結(jié)合,并反映在評判性思維、臨床護理能力等方面[9,15]。臨床實習期是護生走向護理崗位的實踐性學習過程，是其臨床能力得以全面訓練的關鍵時期。本研究結(jié)果顯示，試驗組護生核心能力得分高于對照組，與其他文獻研究結(jié)果一致[16-18]。原因在于，本研究中的OSCE方案依據(jù)“中國注冊護士核心能力框架”及“護理本科生臨床護理實踐教學大綱”要求設計，將臨床護士的7項核心能力要素融入各站點，在考核過程中不斷培養(yǎng)護生分析問題、獨立思考、解決問題等各項能力，為其盡快適應未來臨床工作的需求打下堅實基礎。

基于護士核心能力框架設計的OSCE方案，以NSC為引導，以分站式的考核為特色，有利于提高護生的核心能力和自主學習能力，值得臨床推廣應用。但由于本研究樣本量尚不夠大，未能遵循盲法試驗原則，可能存在霍桑效應和正向偏倚，故存在一定的局限性，在今后研究中應擴大樣本量，進一步驗證研究效果。