快速康復外科在劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術圍術期的應用研究?

張志鋒,蔡 南,李志敏,洪祎純,吳偉斌,黃豪達

(1.廣東省揭陽市人民醫院胸外科 522000；2.廣東省揭西縣第二人民醫院胸外科 515400)

經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術，因其微創性，能顯著減少患者術后疼痛及并發癥，在肺大皰切除術中的應用意義重大[1-4]。近年來快速康復外科(fast track surgery,FTS)在各類手術中的應用較多，有研究表明，FTS能有效預防肺癌根治術患者術后并發癥，促進術后恢復[5-7]。據此，筆者認為，其對單孔胸腔鏡肺大皰切除術可能亦有較好療效，但目前此方面研究尚較少。因此，本研究將FTS理念應用于經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術的圍術期，觀察其對術后的疼痛控制、肺功能恢復情況及并發癥發生率的影響等，旨在尋找安全有效地促進患者術后康復方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年12月揭陽市人民醫院胸外科和揭西縣第二人民醫院胸外科收治的擬行經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術治療的雙側肺大皰患者60例為研究對象。納入標準：(1)經胸部CT確診為雙側肺大皰者；(2)經三維重建技術明確病灶部位；(3)無手術禁忌證；(4)擬行經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術治療。排除標準：(1)合并肺結核者；(2)胸腔內廣泛粘連者；(3)合并其他嚴重疾病不能耐受手術者；(4)既往開胸手術史患者。60例患者分為FTS組(n=30)和常規組(n=30)。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規組圍術期流程 按常規程序進行術前禁食禁水處理后行經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術治療，全麻雙腔氣管插管機械通氣，采取平臥位，經劍突下縱切2.5 cm切口后切除劍突，經前縱隔作一肋骨下隧道進入雙側胸腔，放置切口保護套，置入胸腔鏡探查病灶位置，提起病灶部位切除病灶及其周圍1.0 cm范圍內組織，將獲得的組織裝入標本袋，經劍突下切口取出送至病理科進行檢查，進行止血后留置引流管并縫合切口，完成手術。術中常規進行溫度和補液量控制，術后常規放置胸腔引流管，胸液引流量少于每日100 mL，復查胸片提示肺已復張且胸腔引流管無漏氣則拔除，并在術后24 h后方可進食和進行坐起運動，術后3 d拔除尿管，每天補液量在1 500～2 000 mL，并在手術結束開始2 d內持續靜脈泵入止痛藥進行疼痛控制。

1.2.2FTS組圍術期流程 根據FTS理念制訂圍術期流程并實施于經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術，手術具體操作同常規組，術前不常規進行禁食禁水，在術前晚上進流質食物并于術前2 h飲用糖鹽水400 mL，術中控制輸液量在1 000 mL以內且膠體和平衡鹽為1∶1，室溫控制在25 ℃，術畢麻醉清醒后4 h飲用糖鹽水并在床上進行四肢活動，術后24 h內拔除尿管，正常進食，增加活動量并盡可能下床活動，術后3 d內每天補液量控制在1 000 mL以內，加強患者保暖并在手術結束開始2 d內持續靜脈泵入止痛藥進行疼痛控制，常規放置胸腔引流管，若胸液呈減少趨勢，日引流量少于300 mL，復查胸片提示肺已復張且胸管無漏氣則拔除胸腔引流管。

1.2.3觀察指標和檢測方法 比較兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管置管時間和術后住院時間等情況，分別在術前、術后1、3、5 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行患者疼痛情況的評價，并同期采用德國康訊PowerCube 肺功能儀進行第1秒用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指標變化的檢測，檢測操作由同一臨床經驗豐富的醫師進行，并統計比較兩組患者肺部感染、切口感染、切口麻木、自發性氣胸等并發癥發生率等。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、自發性氣胸發生率等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 FTS組和常規組基線資料比較

2.2兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與常規組比較，FTS組術后胸腔引流管留置時間和術后住院時間均縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3兩組患者圍術期VAS和肺功能比較 兩組術前和術后1 d的VAS、肺功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，FTS組術后3、5 d的FEV1、FVC等肺功能指標均有所提高(P<0.05)。與常規組比較，FTS組術后3、5 d的VAS均降低，同期FEV1、FVC等肺功能指標則均提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期VAS和肺功能比較

續表3 兩組圍術期VAS評分和肺功能比較

-：無數據；a：P<0.05，與同組治療前比較

2.4兩組患者并發癥發生率比較 FTS組肺部感染、切口感染、切口麻木、自發性氣胸等并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

近年來微創外科不斷發展，胸腔鏡手術在臨床的應用逐漸推廣，且單孔胸腔鏡手術在肺大皰治療中的應用較多，有著創傷較小、術野清晰等優勢[8-9]，但部分患者術后恢復仍較慢[10-12]。并發癥是影響術后康復的重要因素，近年來FTS理念推行，可避免術中過多能量損耗，加快術后恢復，并在一定程度上減少并發癥[13-14]。FTS理念在胸外科治療中的應用較多，其能有效降低肺癌根治術肺部感染等并發癥發生率并促進患者康復[15-16]。

為探討FTS對經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術的安全性及患者肺功能的影響，本研究觀察對比兩組經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術患者術后康復、疼痛控制、肺功能及并發癥等情況，結果顯示，常規理念和FTS理念應用于經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術治療中均可達到改善患者FEV1、FVC等肺功能指標的目的，且FTS組胸腔引流管留置時間、住院時間、VAS及術后并發癥發生率明顯低于常規組；術后肺功能指標明顯優于常規組。筆者分析其機制可能是患者術前和術后未禁食禁水，減少了手術導致的能量供應不足，且患者飲用糖鹽水，消化吸收較快，對麻醉誤吸的風險影響較小，亦可保證手術的安全性，為患者術后快速康復提供良好的基礎；圍術期室溫控制和保暖有助于減少相關能量損耗；術中和術后補液量的控制有助于減少補液過量相關并發癥的發生及其對術后康復的影響；術后早期鍛煉則有助于增強患者體質和改善其身心狀況，促進術后康復。

綜上所述，FTS理念應用于經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除術治療有助于改善肺功能和預防并發癥，從而促進患者康復，是安全有效的康復方案。但本研究樣本量較小，且相關指標檢測可能受到檢測者操作水平和評價傾向等影響，仍需進一步研究。