低中心靜脈壓在產科失血性休克治療中的臨床價值研究

何潔云,管秋瑩,林國粹

(廣東醫科大學順德婦女兒童醫院/佛山市順德區婦幼保健院，廣東佛山 528300)

產科出血是孕產婦死亡的主要原因[1]。對于產科出血性休克的治療，既往普遍采用快速大量補液，幫助患者盡快恢復血容量。但近年的研究發現，過多的輸液可能會造成血液的過度稀釋，加快血液的流失，引發凝血功能障礙、肺水腫等一系列嚴重的后果[2]。低中心靜脈壓是一種通過維持患者中心靜脈壓在一個較低但安全的范圍內，降低出血及出血并發癥的技術，常被運用于肝臟切除的手術中[3]。為了進一步了解低中心靜脈壓在治療產科失血性休克中的價值，回顧分析本院產科治療失血性休克的患者資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年5月至2016年10月本院產科收治的103例失血性休克患者的病歷資料，年齡19～45歲，平均(32.94±5.73)歲；發生失血性休克的原發病為：輸卵管妊娠37例，晚期并發癥(包括胎盤早剝和前置胎盤)25例，剖宮產術中出血24例，產后大出血17例。根據患者所接受抗休克治療方法的不同，將患者分為觀察組(57例)和對照組(46例)。觀察組患者接受低中心靜脈壓液體復蘇治療，而對照組患者接受常規液體復蘇治療。

1.2方法

1.2.1檢測方法 對所有患者的生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫)、尿量、皮膚濕度、休克指數等進行迅速檢測和評估，采用心電監護監測患者生命體征，同時積極尋找和處理造成失血的病因。保證患者呼吸道順暢，采用鼻導管、氧氣面罩等措施供氧，必要時進行氣管插管或氣管切開輔助通氣。所有患者均行中心靜脈(鎖骨下靜脈或頸內靜脈)置管，開通中心靜脈通路以便進行液體復蘇和中心靜脈壓的監測。對照組患者采用常規的液體復蘇方式，即快速足量補液，使收縮壓維持在90 mm Hg以上、中心靜脈壓維持在5～12 cm H2O，補充等滲液體的同時，補充足量的血漿、膠體液及紅細胞。而觀察組患者采用以低中心靜脈壓為核心的限制液體復蘇方式，即補充等滲液體1 000～1 500 mL，以及按1∶3～1∶2比例補充膠體液，當中心靜脈壓為1～5 cm H2O時，降低輸液速度，控制晶體液的入量。

1.2.2檢測指標 比較兩組患者在治療過程中的輸液量、出血量、凝血功能[凝血酶原時間(PT)、部分活化的凝血酶原時間(APTT)]、血小板計數(PLC)、血紅蛋白(Hb)、血氣剩余堿(BE)等。同時，對患者住院期間的病死率及并發癥[包括彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)]的發生情況進行比較。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、出血原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者出血量和輸液量比較 觀察組治療期間的出血量為(135.39±75.27)mL，而對照組為(342.40±100.46)mL，差異有統計學意義(t=11.951，P=0.000)。同時，觀察組輸液量[(1 542.48±429.17)mL]也明顯少于對照組[(2 642.34±532.49)mL]，差異有統計學意義(t=11.610，P=0.000)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3兩組患者實驗室各項指標比較 觀察組PT、APTT、Hb和BE水平均低于對照組(P<0.05)，而觀察組PLC高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療期間實驗室指標比較

2.4兩組患者死亡情況和并發癥比較 兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者DIC、MODS發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間死亡情況和并發癥比較[n(%)]

3 討 論

產婦在妊娠及圍產期發生出血的原因很多，如不完全流血、異位妊娠、前置胎盤或產道損傷等[4-5]。若出血沒有得到有效干預或出血速度太快，循環血量驟減，可導致出血性休克[6-7]。

產科失血性休克的治療方案主要是糾正失血原因和盡快液體復蘇[8]。既往臨床上以快速大量補液為主要復蘇手段，目標是將患者的收縮壓提高到90 mm Hg以上、中心靜脈壓回升到5 cm H2O以上，幫助患者恢復有效血容量[9]。但越來越多的臨床實踐和動物實驗證明，在出血未得到有效控制、出血原因未能糾正前，大量快速補液可能會進一步加重血液丟失，更容易引起稀釋性凝血功能障礙[10-11]。由于上述缺點，近年來，低中心靜脈壓限制性液體復蘇已經逐步被臨床醫師所熟識和運用[12]。與常規液體復蘇不同的是，低中心靜脈壓限制性液體復蘇的過程中，患者的中心靜脈壓一般維持在較低水平(通常小于5 cm H2O)[13]。中心靜脈壓位于0～4 cm H2O水平時，動脈收縮壓仍能維持在90 mm Hg或以上，并且不影響重要臟器的灌注和全身性低血壓[14]。低中心靜脈壓已經在肝臟切除手術中得到廣泛應用，能夠有效降低術中出血[15-16]。

本研究顯示，將低中心靜脈壓運用到產科出血性休克救治中，觀察組患者的PT和APTT時間明顯縮短，而PLC水平明顯升高，DIC發生率也明顯降低，這說明低中心靜脈壓復蘇能夠減少血液的稀釋。而觀察組患者的Hb水平低于對照組，這可能是由于在低中心靜脈壓液體復蘇過程中，紅細胞的輸入量較低所致。觀察組患者較低BE水平則進一步說明減少血液的過度稀釋能夠提高氧氣的輸送能力，減輕酸中毒。同時，較小的液體負擔對患者其他臟器功能，如心、肺、腎等的要求較低，不易出現其他器官組織代償不良，因此觀察組MODS的發生率也明顯降低。但兩組的死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本次研究的樣本量較少有關，還需要進一步的大樣本量研究確認。

綜上所述，低中心靜脈壓液體復蘇能夠有效降低產科出血性休克患者凝血功能異常的風險，可降低患者DIC和MODS等并發癥的發生，具有一定的臨床價值。