醫護一體化和責任制護理模式對NOTES患者治療效果的對比研究?

楊美華，游明瓊，尹翱翔，姚 紅，潘 燕，鄒依然

(1.重慶市涪陵中心醫院消化內科 408000；2.重慶兩江新區第一人民醫院護理部 401121)

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內鏡經自然腔道完成手術操作達到檢查或治療目的的一種新型手術方式[1]。近年來成功應用于臨床的報道除腹腔疾病診斷外還有膽囊、闌尾、結腸、肝等腹腔內臟器疾病的手術切除[2]，具有體表無切口及瘢痕、無需全麻、痛苦小、術后恢復快等優勢[3]，被認為是新興的手術方式[4-5]，廣泛應用于臨床。NOTES被專家預計為微創外科的下一個里程碑[6]。重慶市涪陵中心醫院從2015年4月開展這一技術，截止2017年10月共接受NOTES技術經胃[7-8]、直腸行腹腔探查及治療的患者123例。為探索適合這一新技術的護理工作模式，本研究比較和分析責任制護理和醫護一體化護理兩種不同的工作模式對患者治療效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年10月在重慶市涪陵中心醫院接受NOTES技術行腹腔探查及治療的患者123例。納入標準：(1)認知、精神狀態正常；(2)知曉自己所患疾病及治療方式，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：有糖尿病史、精神障礙、嚴重認知功能障礙和不愿參與本項目者。將患者分為兩組，對照組49例，其中男23例，女26例，平均年齡(34.69±2.50)歲，經胃手術17例，經直腸手術32例；觀察組74例，其中男36例，女38例，平均年齡(35.19±2.10)歲，經胃手術21例，經直腸手術53例。兩組患者性別、年齡、手術治療方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 采用責任制護理模式，責任護士管理6～8個患者，遵醫囑進行治療，進行手術指導及健康教育，術后密切觀察患者生命體征，觀察是否有腹痛、嘔血、黑便等癥狀，預防并發癥并給予及時的處理。

1.2.2觀察組 采用醫護一體化護理模式護理，具體方法如下：(1)成立醫護一體化工作管理小組：科室從早已建立的內鏡治療亞專科小組中抽調人員成立專門醫護一體化治療小組，由能夠獨立操作NOTES技術的副主任醫師和副主任護師共同擔任組長，亞專科小組的二線醫師、住院醫師和護士任成員，成員職責包括管理患者、手術治療、健康教育、質量控制等，小組成員各有分工并互相配合。(2)本組成員副主任護師和副主任醫師通過循證，設計制訂患者版及護理版臨床路徑表，從腸道入路腹腔手術的設計制訂腸道清潔質量管理標準作業程序(SOP)，設計制訂以證據為基礎的標準病情(介紹 I-Introduction、現狀 S-Situation、背景 B-Background、評估 A-Assessment 和建議 R-Recommendation，ISBAR)交接表單，即：ISBAR病情交接記錄表，編制NOTES技術護理常規。(3)本組患者入院時安排于本組住院醫師的病床，護士按照護理版臨床路徑表實施護理，該路徑表包括監測、檢查及治療、活動、飲食、排泄和健康教育6大模塊，有明確的時間節點及質量標準，指導護士對患者進行護理。在完成入院護理評估后發放患者版路徑表指導患者配合實施。第2天開始醫生護士共同查房，護士使用ISBAR病情交接記錄表交接，共同制訂手術及治療方案。手術日清晨本組健康教育人員對本組患者及家屬進行集體術前健康教育講座，之后住院醫師與自己管床患者簽署手術同意書。需要清潔腸道的患者按照腸道清潔質量管理SOP進行，術后按照臨床路徑表安排輸液及飲食，密切觀察患者生命體征預防并發癥。(4)本組質量控制成員追蹤患者版及護理版臨床路徑表實施情況，追蹤患者及家屬對健康教育的理解及配合程度，全程跟進手術過程；指導醫師護士對患者可能出現的并發癥給予前瞻性的處理；統計患者術后4、8、12、24 h疼痛發生情況及疼痛評分，統計住院天數，出院1周后電話調查統計患者滿意度。

1.2.3評價指標 (1)術后4、8、12、24 h疼痛評分。采用趙寶昌，崔秀云所著疼痛學的詞語評定量表法[9]評定。0 度：無疼痛反應；1 度：輕度疼痛可以忍受；2 度：中度疼痛勉強忍受；3 度：重度疼痛難以忍受。本組質量控制成員對患者的疼痛的主訴進行記錄。(2)平均住院天數。(3)出院1周電話調查患者滿意度。

2 結 果

2.1兩組患者疼痛評分比較 觀察組患者的疼痛感有效減輕，兩組患者術后4 h疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后8、12、24 h疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較分)

2.2兩組患者平均住院天數比較 觀察組患者的住院天數[(6.37±1.16)d]較對照組[(7.56±1.72)d]明顯縮短，差異有統計學意義(t=13.74,P=0.000)。

2.3兩組患者出院1周電話調查患者滿意度結果比較 觀察組患者的滿意度明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

NOTES治療作為一種全新的手術方法推廣于臨床，必將用于治療更多的腹腔疾病，造福更多的患者。需要探索一種更合適的護理模式，提高其優勢，被患者及臨床醫務人員接受及推廣。

本文探討的醫護一體化護理模式相比責任制護理模式真正做到了“以患者為中心”,提高了患者及家屬的健康教育知曉率，可提高配合依從性，從而規避并發癥誘因的發生[10]。患者自己根據患者版臨床路徑表上簡明扼要注明的監測、檢查及治療、活動、飲食、排泄及體位的配合方法，發揮主人翁意識，對住院期間的每個時間節點的進程及目標了解，從被動配合轉變為主動積極參與，提高自我管理水平[11]。護士護理觀察組患者使用的護理版臨床路徑表格與患者版臨床路徑表格目標明確、時間節點控制好，醫患參與配合；ISBAR交接表內容精簡且具有針對性，簡化了查房流程[12]。疼痛減輕能夠保證NOTES治療患者有效的休息和睡眠，提高舒適度，減少止痛藥物的使用。綜合因素讓患者體會到了護理工作的嚴謹性，從細節上體驗到了醫生護士的關心和責任心，提高主觀感受，縮短了患者平均住院天數，節約了患者醫療費用，明顯提高了住院滿意度。

綜上所述，醫護一體化工作模式相比責任制護理模式，醫生護士更注重團隊合作，關系由傳統的主導-從屬型轉變為并列-合作互補型[13]，提高了協作性和工作效率；該模式將醫、護、患整合為一個有機的整體，患者積極主動參與，大大提高了有效信息的接收率，明顯提高依從性和主動配合的能力，從而有效降低術后疼痛，縮短平均住院天數，提高患者滿意度，是更適合NOTES患者的工作模式。