陰道產鉗助產對產后盆底功能的影響及康復治療的效果評價?

彭曉梅,陳 霞,吳曉蘭

(四川省成都市第五人民醫院婦產科 611130)

隨著我國二孩政策全面放開，高齡產婦比例增加，與之伴隨的產婦盆底功能障礙(PFD)發病率也有所升高，據相關報道，國內患PFD的產婦高達38.1%～46.2%[1-2]。產鉗術是臨床常用的助產方式之一，可縮短產程，降低剖宮產率，保證母嬰安全。目前較公認的觀點是，陰道助產更易引起盆底損傷，導致各種PFD[3-4]。但其對盆底肌力的具體影響及治療效果評判未見詳盡闡述。本研究選擇本院分娩的初產婦88例為研究對象，分析產鉗助產對產后盆底肌力的影響，評價盆底肌肉鍛煉、生物反饋及電刺激療法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2017年8月在本院分娩的初產婦88例,分經陰道分娩組和產鉗助產組。納入標準：(1)年齡18～48歲；(2)單胎，初產婦，分娩孕周37～42周；(3)能有效完成縮肛運動；(4)無尿失禁癥狀；(5)無腎臟疾病和泌尿系統感染；(6)產后6～10周接受檢查；(7)對本研究知情，并簽署知情同意書者。排除標準：(1)妊娠前伴有盆腔手術史、PFD疾病、慢性呼吸系統疾病、盆底損傷史、便秘者；(2)妊娠期糖尿病、高血壓者；(3)羊水過少或過多；(4)前置胎盤。其中經陰道分娩組44例，年齡19～41歲，平均(28.31±3.31)歲；BMI 23～32 kg/m2，平均(27.28±3.31)kg/m2；新生兒體質量2.5～3.8 kg，平均(3.28±0.24)kg。產鉗助產組44例，所有對象均采用低位出口產鉗助產，產時檢查伴會陰陰道撕裂者。年齡20～42歲，平均(28.33±3.31)歲；BMI 22～33 kg/m2，平均(27.29±3.31)kg/m2；新生兒體質量2.5～3.7 kg，平均(3.30±0.25)kg。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。兩組產婦年齡、BMI、新生兒體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1盆底肌力評估 使用加拿大TT公司的盆底肌電生物反饋儀主機(SA9800)和南京偉思瑞翼電子科技有限公司的盆底肌電生物反饋儀工作臺評估盆底肌力。將適量的陰道潤滑劑涂抹于陰道電極探頭上，將其置于受檢者陰道內，以盆底肌電生物反饋儀中Glazer評估程序對受試者盆底肌電活動信號進行描述，共包括5個階段：(1)完全放松狀態下的前靜息階段。受試者將陰道肌肉完全放松，對前基線進行1 min描記，記錄前靜息平均肌電值。(2)盆底快肌階段。根據屏幕顯示的波形或反饋儀發出的指令受試者快速對陰道肌肉收縮，并立即放松，連續測試5次，取平均值，兩次間隔10 s，記錄快肌最大肌電值。(3)盆底混合肌階段。叮囑受試者迅速收縮陰道，并保持10 s后放松，連續測試5次，取平均值，兩次間隔10 s，記錄混合肌平均肌電值。(4)盆底慢肌階段。叮囑受試者收縮陰道肌肉，保持60 s后放松，記錄慢肌平均肌電值。(5)經上述檢查后，待受試者陰道肌肉處于完全放松狀態下，對后基線進行1 min描記，記錄后靜息平均肌電值。盆底肌力評估標準：前靜息平均肌電值2～4 uV，快肌最大肌電值35～45 uV，混合肌平均肌電值30～40 uV，慢肌平均肌電值25～35 uV，后靜息平均肌電值2～4 uV。

1.2.2康復治療方法 兩組均于產后12周內，惡露干凈時開始接受治療。(1)生物反饋電刺激療法，具體如下：采用南京偉思瑞翼電子科技有限公司的盆底肌電生物反饋儀進行盆底功能康復訓練，主要為生物反饋和電刺激，生物反饋包括膀胱生物反饋、肌肉生物反饋、A3反射及場景反射等。首先選擇壓力性尿失禁的模式，在受試者下腹部及陰道放置電極片及盆底肌肉治療頭，根據個體差異精確設定電流(0.5～100.0 mA)和脈寬(50～300 μs)，通過治療儀產生生物電流，對整個盆底肌群進行治療，并指導其按照治療儀顯示器上描記的肌肉收縮波形做持續收縮或放松陰道。一般治療時間為20～30分鐘/次，2次/周，8周為1個療程。(2)盆底功能康復訓練，由本院盆底康復中心的康復師對產婦進行健康宣教及Kegel運動實施盆底功能訓練的指導。具體方法如下：①對PFD的利弊、盆底功能恢復的好處及盆底功能鍛煉的方法和作用進行全面介紹，讓產婦自愿加入治療并且積極主動地接受和配合治療。②每次盆底康復訓練結束以后，囑其返家后繼續行Kegel運動(有意識地收縮尿道、肛門和會陰5～10 s后放松，間隔5～10 s重復上述動作),兩組對象療程結束后繼續堅持自行Kegel運動。

表1 治療前兩組產婦盆底肌力比較

表2 治療后兩組產婦盆底肌力比較

2 結 果

2.1兩組產婦盆底肌力比較 治療前經陰道分娩組前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值均高于產鉗助產組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組間各項肌力均有提高，但產鉗助產組混合肌及慢肌平均肌電值較經陰道分娩組恢復慢，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表3 治療前兩組產婦并發癥發生率比較[n(%)]

2.2子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁發生率比較 治療后兩組產婦各類情況總體發生率較治療前明顯下降。且康復治療對產鉗助產組子宮脫垂的療效更為明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表4 治療后兩組產婦并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

盆底支持組織的損傷、退化所致的松弛，易引發PFD，病因多樣。妊娠是盆底損傷的主要危險因素之一，子宮的體積和質量隨妊娠不斷增大，位置逐漸變為垂直位，增加對盆底支持組織的作用力，不斷加重盆底肌肉負荷，致使盆底肌纖維代償性肥大，當盆底肌肉超出其所承受的代償范圍，可損傷肌細胞、使其纖維化，進而降低肛提肌增厚率，導致肌肉收縮功能障礙[5-6]。妊娠期間長期壓迫會造成盆底神經缺氧、缺血，嚴重時出現神經肌肉接頭撕脫，盆底組織出現“去神經”化，繼發肌肉變薄、萎縮，阻礙盆底壓力傳導，降低支持功能，促使孕婦產后發生盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁[7-8]。

分娩是PFD發生的重要獨立危險因素，分娩的方式、撕裂長度、縫合技術等任何1個環節與孕婦產后盆底肌的功能均有密切關系[9]。本研究結果顯示，經陰道分娩與陰道助產術相比，對孕婦盆底功能和結構均可起到一定的保護作用。盆底肌群能經纖維交叉，協同臟器括約肌完成分娩、排便、排尿等功能，其功能狀態與整個盆底功能狀態存在密切關系[10]。本研究中，經陰道分娩組前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值均高于產鉗助產組，說明經陰道分娩對盆底肌力的影響小于產鉗助產術。經陰道分娩時，胎頭下降會機械性地牽張和壓迫陰部神經和盆底肌肉，與未生產相比，生產中肛提拉伸長度約高3.3倍，神經拉伸約高33%[11]。分娩時會陰切開或陰道裂傷會使神經和肌肉損傷。經歷了產鉗助產術產婦的陰部神經傳導時間會明顯延長。此外，經陰道分娩過程中盆底支持組織承受的缺血-再灌注損傷及直接損傷，會造成彈性纖維、膠原纖維等變性、減弱甚至斷裂，進而減弱盆底臟器支持力，使發生PFD的危險性增加[12]。陰道分娩過程中難產、產程過長、胎兒過大及器械助產等，可引起膀胱移位和尿道、盆底周圍組織的損傷、尿道閉合壓力降低。本研究結論與HANDA等[13]研究相符，其研究中位時間為7.5年，產鉗助產和會陰多處裂傷顯著增加了產后盆底臟器脫垂的概率。與經陰道分娩相比，產鉗助產對產后早期盆底肌力的損傷及盆底結構與功能的影響較大。

產后盆底肌肉功能減弱可致產婦發生子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁、性功能障礙等并發癥。1963年法國CALDWELL博士首創“電刺激生物反饋”，該療法可修復盆底已損傷的神經組織的興奮性，以激活神經為基礎促進了尿道外括約肌的收縮能力，使盆底肌肉的強度和彈性逐步增強，并提高尿道關閉壓改善控尿功能。同時通過抑制副交感神經的興奮性加強了膀胱的儲尿性能[7-8]。而Kegel運動是以洛杉磯醫生ARNOLD KEGEL的名字命名，其目的是加強訓練以恥尾肌為主的盆腔底部肌肉，讓產婦有意識、節律性地收縮尿道、陰道及肛門的組織，使肌肉得以鍛煉，改善盆底肌肉組織的供血，提高肌纖維肌力[11-12]。但臨床中發現大部分產后婦女缺乏進行盆底肌力評估及康復治療的意識，因此醫務人員應加強產后早期盆底康復治療知識的宣傳與普及[14]。本研究中兩組產婦均接受生物反饋生物電刺激及盆底功能康復訓練治療，其盆底肌力均有明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且產婦子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁等發生率均明顯減少。但產鉗助產組混合肌及慢肌平均肌電值比經陰道分娩組恢復較慢，可能原因為行產鉗助產時盆底肌肉及筋膜受到的刺激及神經損傷比經陰道分娩更為直接和巨大，神經肌肉被過度牽拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到嚴重破壞，超出生理改變所能承受的范圍，從而出現真性壓力性尿失禁及陰道脫垂等并發癥。而早期盆底的康復治療使大腦中樞受到來自損傷肌肉的負反饋進而支配陰部神經及肌肉調節并恢復，所以效果更為明顯[15-16]。

本研究仍存在不足，如納入樣本量較少，僅收集初產婦產后6～10周的盆底數據，未進行遠期隨訪，未設立正常孕婦對照組等，后期仍需進一步深入研究。

綜上所述，與經陰道分娩相比，產鉗助產術對產后早期盆底肌力的損傷以及對盆底結構與功能的影響較大。而產后積極的盆底康復治療不但可以明顯改善產婦壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、腰骶部疼痛等臨床癥狀，還可以穩定產婦的情緒，改善其生活質量，而且安全無創、簡便易行。