浸潤性高級別腎盂癌術前CT誤診為腎癌2例病例報道?

郝 運，王艷波，王藝昧，陶 森，王宏斌，李 旭，陳岐輝△

(1.吉林大學第一臨床醫院泌尿外一科，長春 130021,2.吉林大學第一臨床醫院病理科，長春 130021；3.吉林省通化市中心醫院泌尿外科 134001；4.吉林省四平市第一人民醫院泌尿外科 136000)

腎癌與腎盂癌在腎臟腫瘤中較為常見，而臨床癥狀表現不特異的腎癌與腎盂癌之間的鑒別較困難，為提高二者鑒別，本文對2016年10月與2016年12月于吉林大學第一臨床醫院泌尿外科就診的2例腎盂癌誤診為腎癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1：患者，女，74歲，因“左側腰腹部疼痛1個月，檢查發現左腎腫物1周 ”入院。患者1月前無明顯誘因出現左側腰腹部脹痛，無惡心，嘔吐，無發熱，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。病例2：患者，男，60歲，因“右側腰腹部脹痛2個月，檢查發現右腎腫物1周 ”入院。患者2個月前無明顯誘因出現右側腰腹部脹痛，無惡心、嘔吐，無發熱，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。

1.2方法 病例1腫瘤與腎盂分界不清，考慮為腎盂癌可能，因CT檢查結論為左腎癌，且患者無血尿病史，故術前臨床診斷為左腎腫瘤。因考慮患者年齡較大，為縮短手術時間，行開放性左腎癌根治術。病例2患者臨床表現僅為右側腰腹部不適，結合影像學結果，術前臨床診斷為右腎癌，行腹腔鏡下右腎癌根治術。

2 結 果

2.1術前影像學檢查 病例1腎臟多排CT三期增強+重建提示左腎占位性病變，考慮腎癌。病例2腎臟CT三期增強+重建提示：右腎中下部類圓形稍低密度影，考慮腎癌可能性大，請結合臨床，見圖1。

2.2組織學及病理學特點 病例1，術中送檢快速病理回報：無法明確腫瘤來源。術后病理回報腎盂腎盞浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別。侵及腎竇脂肪組織及腎實質，未侵及腎外周脂肪組織。腫瘤體積大小4.0 cm×3.7 cm×3.5 cm，脈管可見癌浸潤，多處神經可見癌浸潤。輸尿管切緣及血管切緣未見癌浸潤。pTNM：T3。病例2，術后病理回報腎盂腎盞浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別。侵及腎竇脂肪及腎實質，未侵及腎外脂肪組織，腫瘤體積大小約4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm脈管可見浸潤癌，多處神經可見癌浸潤，多處神經可見癌浸潤。輸尿管及血管切緣未見癌浸潤，見圖1。

A～D:病例1腎臟三期增強動脈期、靜脈期、平衡期、重建；E～H：病例2腎臟三期增強動脈期、靜脈期、平衡期、重建；I:病例1術后病理切片；J:病例2術后病理切片

2.3隨訪結果 病例1及病例2術后至今分別為20、22個月，分別行胸部及腎臟CT平掃復查1次，未見局部復發及轉移。

3 討 論

腎癌、腎盂癌是腎臟腫瘤中發病率居前2位的腫瘤，移行細胞癌占所有泌尿系腫瘤的5%[1]，其中腎盂癌的發病率占腎臟腫瘤的6%～10%，僅次于腎癌[2]。目前腎癌多在無血尿、腹部腫塊等臨床表現的情況下在體檢中發現，稱偶發性腎癌[3]。對于腎癌的治療術式通常為腹腔鏡下根治性腎切除術，且根據影像學表現來決定是否切除腎上腺[4]；腎盂癌起病隱匿，大部分患者以間斷性無痛性肉眼血尿為首診原因[5]，也有少數因血塊通過輸尿管而引起患側腰腹部疼痛而就診，治療術式為根治性腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除[4]。因腹腔鏡手術具有創傷小，恢復快等優勢，現逐漸成為優選術式[6]。對于腎癌與腎盂癌的治療術式完全不同[7]，術前誤診將增加患者復發率或加重患者損傷。對于腎癌與腎盂癌的鑒別診斷方式有腎盂分泌造影、尿脫落細胞學檢查、磁共振等手段[8]。由于CT操作方便、普及性強，可準確分期，具有較高準確性，能為臨床治療提供重要的信息，因此被廣泛應用于腎臟腫瘤的診斷中[9]。腎盂癌CT平掃在腎臟形態上無明顯改變，部分患者可表現為不同程度的腎積水[10]。增強CT由于腎盂癌乏血供，增強掃描常為不明顯強化，尤以實質期表現最為明顯，腎實質與腫瘤之間可形成明顯的對比[11]。而對于臨床癥狀及CT表現不典型的腎盂癌患者，易誤診為腎癌，造成不良預后。

本文病例1腎臟三期增強中腫瘤動脈期、靜脈期、分泌期CT值分別為22～81、14～58、19～52 HU，患側腎臟各期CT值分別為54～144、35～102、14～62 HU；病例2中腫瘤各期CT值分別為-4～94、-15～39、-15～34 HU，患側腎臟組織CT值分別為50～180、32～97、23～80 HU，且2例患者都伴有不同程度腎積水。由上述表現可知腎盂癌在CT三期增強中腫瘤的各期強化值遠低于周圍正常腎臟組織，就腫瘤本身，各期CT值無明顯改變，考慮腎盂癌為乏血供腫瘤，造影劑無法進入腫瘤內部所致。因腎癌血供豐富，增強CT表現為明顯強化，且呈現“快進快出”的表現[12]，該表現為兩者主要區別。此外兩例患者都存在腎積水，考慮腎盂癌來源于尿路上皮，易侵犯患腎盂，造成腎積水，而腎癌絕大多數為腎透明細胞癌，來源于腎實質，較少侵犯腎盂，故較少造成腎積水，此特點可作為兩者鑒別的輔助診斷依據。

本報道中2例患者的誤診原因有以下幾點：(1)2例患者首診癥狀都是患側腰腹部不適，無肉眼血尿病史，提示腎盂癌可能性較小；(2)未對腫瘤在CT檢查中進行強化程度及變化的分析，且未對腎積水原因進行討論；(3)忽視了罕見腎癌與腎盂癌的鑒別診斷，未行穿刺活檢等明確腫瘤來源。

腎癌與腎盂癌都是惡性度極高的腫瘤，但治療術式截然不同，術前的鑒別診斷對術式的選擇及術后患者獲益極其重要。因此無論臨床表現如何，對于腎臟腫瘤患者應重視腫瘤在CT中各期的強化程度、變化及相關的伴隨表現進行全面比較和分析，完善檢查，明確診斷。