針刺預防治療偏頭痛生存質量的Meta分析?

蒲圣雄,歐陽青蓉,楊 飛,李志民,曹 興,羅家明

(川北醫學院附屬醫院神經內科，四川南充 637000)

偏頭痛是神經系統的常見疾病，以反復發作、中重度搏動樣疼痛為主要臨床表現，部分伴胃腸道癥狀和感覺恐懼。2013年全球疾病負擔研究顯示偏頭痛為世界上的第6大致殘性疾病，可顯著損害患者的生存質量[1-2]。偏頭痛的預防性治療以減少發作頻率、持續時間、降低頭痛程度為治療目標，可明顯提高患者的生存質量[3-4]。目前，偏頭痛的預防治療以藥物為主，包括β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗驚厥藥等，這些藥物常具有相關禁忌證及較重副作用[6-7]，結合治療效果不佳，常導致患者對其治療不滿和停藥[8]。因此，非藥物治療偏頭痛逐漸引起國內外學者及臨床工作者重視。目前常用的非藥物療法包括經皮眶上神經刺激、經顱磁刺激、針刺、認知行為治療等。

偏頭痛在中醫屬于“頭風”范疇，針灸預防治療偏頭痛是其治療經脈病證的典型代表，有著豐富的理論和實踐基礎，1996年世界衛生組織提出偏頭痛是針灸適應證之一。目前，國內外已進行了一系列針刺預防治療偏頭痛的隨機對照試驗(RCT)，其中生存質量為重要評價指標，包括偏頭痛特異生存質量問卷(MSQOL、MSQ)[9]、健康調查簡表(SF-36、SF-12)[10-18]、頭痛影響測定(HIT-6)[19]、偏頭痛功能障礙評分(MIDAS)[20]等。SF-36、SF-12具有評價全面、可靠性高、易于完成等特點，其中以SF-36對評價不同疾病的相對負擔、區分不同治療產生的健康效益方面具有優勢最為常用[21]。因此本研究以SF-36、SF-12為評價指標，系統分析各RCT研究中針刺預防治療偏頭痛的健康效應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 英文文獻庫包括Cochrane library、PubMed，中文文獻庫包括：中國知網數據庫(CNKI)、萬方醫學網數據庫(WanFang Data)，檢索時間為建庫至2017年12月。中文檢索詞：“針刺”“針灸”“偏頭痛”“偏頭風”“頭風”“隨機對照”。英文檢索詞：“acupuncture”“needling”“needle”“migraine”“cephalagra”“hemicrania”“randomized controlled”。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型為針刺預防治療偏頭痛RCT，語言為中文和英文；(2)研究對象為符合國際頭痛協會發布的頭痛分類診斷標準[8-10]且年齡大于18周歲的偏頭痛患者；(3)干預措施，治療組為針刺，針刺類型、療程、經穴等因素不加限制，對照組無限制；(4)結局指標，SF-36、SF-12結果由軀體健康總評(physical component summary，PCS)和精神健康總評(mental component summary，MCS)構成，其中PCS包括生理機能(physical functioning，PF)、一般健康狀況(general health，GH)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)，而MCS包括精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。

1.2.2排除標準 (1)非RCT、綜述、評論或回復、基礎研究、動物試驗研究、研究方案；(2)偏頭痛診斷不標準、偏頭痛急性期治療研究；(3)結局指標無SF-36、SF-12；(4)隨訪時間小于3個月。

1.3文獻篩選、資料提取及質量評價 評價由兩位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，統計針刺后3～4月的SF-36、SF-12數據。RCT質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.3.0的偏倚風險評估工具。資料交叉核對，如遇分歧，則通過討論或由第3位研究者決定。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 按照檢索策略，總共檢索出131篇非重復的文獻，其中89篇來自英文文獻庫，42篇來自中文文獻庫。通過閱讀文章詳細內容，122篇根據排除標準逐一排除，最終篩選出合格文獻9篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風險

2.2納入研究偏倚風險分析 分析提示納入的9項研究中，有7項研究存在實施偏倚，可能是由于對照組與實驗組存在表觀區別，無法對受試者實施盲法。其中吳家萍的研究中沒有給予詳細的研究方案，對檢出偏倚、報道偏倚等無法評估，見圖2。

2.3納入研究的特征分析 9項研究共2 015例偏頭痛患者，其中包含針刺和假針刺、藥物、空白組等對照。各試驗間的偏頭痛患者數量存在較大差異，最多者納入960例，最少為30例。在偏頭痛的干預方法上不同研究存在差異，如針刺類型、經穴、針刺頻率、次數、留針時間等，見表1。

2.4Meta分析結果 按照對照組不同，對數據進行分類，其中再分按PCS和MCS的數據進行分別統計分析。

2.4.1針刺與空白組對比 兩項研究的數據納入到Meta分析中，其中PCS分析提示，針刺組和空白組比較，差異有統計學意義[MD=3.96,95%CI(2.11,5.81),P<0.000 1]，且研究間無異質性(P=0.37,I2=0%)。對MCS數據的固定效應模型分析表明，針刺組和空白組比較，差異無統計學意義[MD=0.53,95%CI(-2.02,3.07),P=0.69]，兩項研究間無異質性(P=0.51,I2=0%)，見圖3、4。

圖3 針刺與空白組的PCS比較

表1 納入研究特征

續表1 納入研究特征

圖4 針刺與空白組的MCS比較

圖5 針刺與假針刺組的PCS比較

圖6 針刺與假針刺組的MCS比較

2.4.2針刺與假針刺對比 有5項研究的數據納入到Meta分析中，對PCS數據的固定效應模型分析提示，針刺組和假針刺組之間差異有統計學意義[MD=1.06,95%CI(0.15,1.96),P=0.002]，異質性分析提示存在可接受差異(P=0.21,I2=31%)。對MCS數據分析提示，兩組之間差異無統計學意義[MD=0.92,95%CI(-0.08,1.91),P=0.070]，納入的5項研究之間存在較好的同質性(P=0.57,I2=0%)，見圖5、6。

圖7 針刺與藥物組的PCS比較

圖8 針刺與藥物組的MCS比較

2.4.3針刺與藥物對比 有5項研究數據納入到針刺和藥物的對照中，對PCS數據的固定效應模型分析提示，針刺和藥物組之間差異有統計學意義[MD=2.47,95%CI(1.46,3.47),P<0.000 01]，研究之間無明顯異質性(P=0.87,I2=0%)；其中吳家萍的研究因數據置信區間較大，所占權重為0.0%。對MCS的數據分析顯示，針刺組和藥物組之間差異有統計學意義[MD=1.18,95%CI(0.12,2.23),P=0.030]，研究之間有較好的同質性(P=0.71,I2=0%)，見圖7、8。

2.5發表偏倚分析 對其中針刺與藥物對照的MCS數據進行漏斗圖分析，結果顯示對稱性較好，提示無明顯發表偏倚，但納入的研究數只有5項，提示可能檢驗效能不足，見圖9。

圖9 針刺與藥物組的MCS漏斗圖

3 討 論

本研究系統評價了針刺對偏頭痛患者生存質量的改善效應，對于PCS的數據分析提示，針刺相比空白組、假針刺組、藥物組均顯示出更好的治療效應。以偏頭痛治療有效率、發作頻率、持續時間等軀體癥狀為分析指標的系統評價也指出[22]，針刺對比假針刺組差異有統計學意義(P<0.05)，針刺組較假針刺組治療后頭痛發作次數減少。本研究中針刺對比假針刺組、空白組的MCS差異無統計學意義(P>0.05)，即針刺組對偏頭痛發作期合并的精力下降、社會功能、情感職能減退無明顯療效，提示針刺治療可能存在安慰劑效應。這與納入的部分研究得出的針刺組和假針刺組的頭痛結局指標差異無統計學意義(P>0.05)的結果相似[9-11]，其認為可能針刺和假針刺存在類似的安慰劑效應。針刺是一種復雜的治療方法，需要施治者根據不同機體狀態辨證施治，呂君玲等[23]認為針刺治療疼痛過程中受試者可能對治療產生期望效應，即安慰劑效應。而中醫學者則認為通過針刺局部穴位調節神經、血管功能失調及神經遞質失衡發揮治療作用[24]，對于針刺治療疼痛是否存在安慰劑效應目前尚無統一定論，需進一步探索。

本文系統評價針刺治療偏頭痛的國內外RCT研究，證據質量較高，研究結果可靠，但仍存在以下局限：(1)為保證數據的同質性，本研究選取SF-36作為生存質量評價的結局指標，部分以MSQ、HIT-6、MIDAS等生存質量量表的研究[9,19-20]被排除，可能會增加發表偏倚。(2)經過嚴格的納入與排除標準篩選后，只有9項研究行本系統評價，其中數據再分類分析后，各亞組Meta分析納入研究較少，其中針刺和空白對照只有兩項研究納入[11,14]，可能影響統計結果的證據質量。(3)納入的吳家萍等[17]研究為觀察性研究，其報道未明確提及研究方案，研究方法中的病例分組、盲法實施、數據統計、結果報道等方面可能存在一些缺陷，造成了合并分析的置信區間過大，減少了分析結果的可靠性。

綜上，本研究提示針刺能夠改善偏頭痛患者的生存質量，以一般健康狀況、生理職能、軀體疼痛等軀體健康生存質量改善較為明顯，雖存在一些不足，但可為偏頭痛的臨床治療方案選擇提供參考，進一步研究需對針刺偏頭痛治療的不同結局指標系統評價，擴大樣本量，從多個方面綜合評價其治療效應。