心電圖技術應用于PICC尖端定位的診斷性試驗Meta分析?

周 青,江智霞△,李 元,吳 敏,楊懿敏,劉其蘭

(1.遵義醫學院附屬醫院護理部，貴州遵義 563009；2.遵義醫學院護理學院，貴州遵義 563009；3.遵義醫學院附屬醫院血液科，貴州遵義 563009)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等) 穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)下1/3段或靠近右心房[1]。據報道，導管尖端異位的發生率為2.3%～76.0%[2-3]，尖端異位不僅會降低導管的使用效率，還會引起靜脈血栓、心律失常等嚴重的并發癥。導管尖端位于正確位置對于患者治療、預防并發癥至關重要。近年來，腔內心電圖定位技術因其簡便易學、可動態監測，實時定位，并可減輕患者經濟負擔、避免不必要的放射損傷，廣泛應用于臨床，已成為國際公認的臨床可行的確定導管尖端位置的方法之一[4]。腔內心電圖技術是在PICC置管過程中根據心電圖P波形態判斷導管尖端位置，導管尖端位于SVC以外靜脈或剛入SVC時，P波與體表心電圖無顯著差異；當導管尖端進入SVC，P波逐漸增大；當導管尖端到達SVC/RA交界處(解剖位置)時，P波達高峰；當導管尖端超過交界處進入右心房或到達下腔靜脈時，高峰P波回落，和(或)出現負向P波。由此原理指導PICC尖端定位，可以保證導管到達理想位置，消除誤判[5]。

通過查閱文獻，國內有關心電圖定位技術應用于PICC導管尖端定位的靈敏度和特異度報道不盡相同，心電圖定位技術能否取代X射線成為判斷導管尖端位置的金標準，在各項研究中尚未得到一致的結論。因此，本研究通過診斷性Meta分析，綜合評價心電圖定位技術的效果，為心電圖定位技術的臨床應用提供客觀依據和參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library和中國知網、中國生物醫學文獻、萬方、維普數據庫，獲取關于心電圖定位技術判斷PICC導管尖端位置的文獻，檢索年限為建庫至2018年4月。中文檢索詞：“外周導管插入術”或“經外周中心靜脈置管”“靈敏度”“特異度”“心電圖”或“心電描記術”；英文檢索詞：“peripherally inserted central catheter”或“PICC”“electrocardiogram”“ECG”“EKG”“intracavitary electrocardiogram”“IC-ECG”。中文檢索策略：(外周導管插入術 OR 經外周中心靜脈置管 OR PICC) AND (心電圖 OR心電描記術)；英文檢索策略：(“peripherally inserted central catheter” OR “PICC”) AND (“electrocardiogram” OR “ECG” OR “EKG” OR “intracavitary electrocardiogram” OR “IC-ECG”)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型為含有心電圖定位技術診斷價值的試驗； (2)研究對象為采用心電圖定位技術后再行X線胸片確認尖端位置的患者，X射線定位技術為金標準； (3)文獻提供了心電圖定位技術的真陽性(TP)、真陰性(TN)、假陽性(FP)、假陰性(FN)例數或通過提供的數據可以計算。

1.2.2排除標準 (1)排除綜述、文摘、案例報告； (2)文獻中沒有直接或間接提供TP、TN、FP、FN例數或根據提供的數據計算出的靈敏度和特異度與文獻報道不符合；(3)資料描述不清晰，無金標準X射線對照。

1.3文獻篩選與資料提取 由兩名研究者按照納入與排除標準分別篩選文獻，提取數據并交叉核對，意見不統一時協調解決或參考第三方意見。資料提取包括文獻基本信息、實驗設計及實驗原始數據(TP、TN、FP及FN的例數)。文獻質量評價采用診斷準確性研究的質量評估(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)工具。

1.4統計學處理 采用Meta-Disc軟件分析異質性，包括閾值效應和非閾值效應引起的異質性及異質性來源。通過匯總受試者工作特征曲線(SROC)判斷有無閾值效應，通過P值和I2評估異質性的大小。整合分析各研究的原始數據，采用Dersimonian Laird(隨機效應模型)分別計算心電圖定位技術的合并靈敏度、特異度、似然比及各自的95%CI，以P<0.05為差異有統計學意義。以每次減少1篇文獻的方法進行Meta分析，評價匯總靈敏度與特異度，結果變化不顯著，說明納入研究的穩定性較好，反之，則穩定性不好。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 共檢索到文獻1 659篇，去重后獲得843篇，閱讀題目和摘要后排除752篇，初步納入91篇，經過進一步閱讀全文，排除不符合標準的81篇，最終納入10篇文章進行分析，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻基本特征和質量評價 共納入10篇文獻，累計1 297例樣本量。各研究的研究設計及心電圖定位技術的TP、TN、FP、FN例數見表1。QUADAS共14個條目，其中第3、8、9條列入非必需評價條目。根據此標準評價納入研究的質量，見表2。

表1 納入原始研究的特征和心電圖定位技術的原始數據

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3異質性檢驗 由SROC曲線圖可見，各研究對應的點不呈“肩臂狀”分布，計算靈敏度對數與(1-特異性)對數的Spearman相關系數P=0.053，提示不存在閾值效應。合并診斷比值比(DOR)=332.9，Cochran-Q=4.51，自由度df=9，P=0.928。上述結果顯示研究文獻存在異質性，故采用隨機效應模型。

2.4心電圖定位技術診斷PICC導管尖端位置的靈敏度、特異度和似然比 心電圖定位技術對導管尖端位置診斷靈敏度為0.98(0.97，0.99)，心電圖定位技術對導管尖端位置診斷特異度為1.00(0.99，1.00)。心電圖定位技術的陽性似然比為7.70(95%CI：3.41～17.38)，陰性似然比為0.04(95%CI：0.02～0.07)，診斷比值比為332.90(95%CI：109.92～1 008.2)，見圖2、3。

圖2 心電圖定位技術的靈敏度森林圖

圖3 心電圖定位技術的特異度森林圖

2.5心電圖定位技術診斷PICC導管尖端位置的SROC曲線 心電圖定位技術的曲線下面積(AUC)為0.969 2，見圖4。

圖4 心電圖定位技術的SROC曲線圖

2.6靈敏度分析 納入研究逐一減少，再對剩下的研究進行分析，合并靈敏度和特異度結果變化不明顯，說明納入文獻的穩定性好。

3 討 論

HUGHES等[17]早在1959年將心電圖定位技術成功應用于中心靜脈導管頭端定位，2010年SMITH等[18]將其應用于PICC尖端定位，得出P波振幅與導管尖端位置的關系，為臨床應用提供依據。近年來，隨著心電圖定位技術的不斷完善，其在PICC尖端定位中的價值逐漸體現，然而目前關于心電圖技術應用于PICC尖端定位的研究存在一定的異議，有研究表明心電圖定位技術可替代X射線[19-20]，另有研究則認為不可替代[21]。

診斷性試驗Meta分析是一種全面評價診斷試驗證據準確性和重要性的研究方法，其目的是評價診斷試驗對目標疾病診斷的準確性。本文共納入10項研究，綜合分析評價心電圖定位技術應用于PICC尖端定位準確性的臨床應用價值，文獻質量均為A級。根據文獻回顧，目前應用較廣泛的技術是心電圖定位技術，各研究關于心電圖定位技術的靈敏度和特異度報道不一致，有必要綜合評價心電圖定位技術的效果，才能更為準確地判斷導管尖端是否到達正確位置，從而實現精準定位。

目前，還未有研究對心電圖定位技術應用于PICC尖端定位進行診斷性試驗效果評價。本Meta分析顯示，心電圖定位判斷導管尖端位置的合并靈敏度為0.98(0.97，0.99)，提示漏診率為2%；合并特異度為1.00(0.99，1.00)，提示誤診率為0，說明心電圖P波發生變化，PICC尖端向正確位置的方向發展，沒有誤判的可能。合并陽性似然比為7.70，合并陰性似然比為0.04，表明通過心電圖技術判斷導管尖端位置，正確判斷陽性可能是錯誤判斷陽性的7.70倍，錯誤判斷陰性是正確判斷陽性的4%，說明心電圖技術具有較高的診斷性和效能。SROC曲線顯示，心電圖定位技術的AUC為0.969 2，說明心電圖定位診斷PICC尖端位置的準確性非常高。

本研究的局限性：納入研究的文獻只有中英文，對其他語種的文獻可能漏檢；檢索到的文獻是已經公開發表的，對于未公開發表的研究未能獲取，可能漏檢一些灰色文獻；心電圖定位技術的結果依賴于操作者是否有扎實的知識和嫻熟的技巧，這是心電圖技術能否得到推廣的重要影響因素。