放大內鏡與超聲內鏡對早期食管癌浸潤深度診斷價值的Meta分析?

高亞東，屈亞威，劉海峰△

(1.武警總醫院消化內科，北京 100039；2.安徽醫科大學武警總醫院臨床學院，合肥 230032)

食管癌作為全世界常見的惡性腫瘤之一,新發病例多已處于進展期,其5年生存率不足10%，而早期食管癌(early esophageal cancer，EEC)通過治療,其5年生存率在90%～100%[1-2]。因此,提高EEC的診斷率顯得尤為關鍵。而浸潤深度是臨床上選擇何種方式治療EEC的重要參考標準[3]。內鏡技術包括放大內鏡(magnifying endoscopy，ME)和超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)，對評估EEC的浸潤深度具有一定意義,然而到目前為止,首選方式并沒有形成共識[4]。本研究通過系統評價的方式,對比ME和EUS診斷EEC浸潤深度的準確性,為臨床早期診治EEC提供依據，現報道如下。

表1 納入文獻的一般情況

1 資料與方法

1.1文獻檢索 通過計算機檢索 PubMed、Embase、Ovid medline、Cochrane Library、CBM、中國知網、萬方和維普數據庫，檢索年限從建庫到2017年9月。文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結合的原則,英文檢索詞包括“magnifying endoscopy”“magnifying chromoendoscopy”“ME”“Endoscopic ultrasonography”“endosonography”“EUS”。中文檢索詞包括放大內鏡“放大色素內鏡”“超聲內鏡”“腔內超聲檢查”“超聲探頭”“食管”“食道”。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)有關ME和EUS對EEC的浸潤深度準確性的研究；(2)對ME和EUS兩種方式進行比較；(3)以組織病理學診斷為最終明確結果；(4)文章能直接或間接地提取出ME和EUS的真陽性值(true positivs,TP)、假陽性值(false positive,FP)、假陰性值(false negative，FN)、真陰性值(true negative,TN)。

1.2.2排除標準 (1)排除不能獲得TP、FP、FN、TN等原始數據的文章；(2)未對ME和EUS兩種方式進行比較的文獻；(3)綜述、書信和文摘類；(4)未獲取全文。

1.3質量評價與資料提取 應用文獻質量評價標準(QUADAS-2)，由兩位評價者分別對文獻進行質量評價，通過協商解決兩者分歧。通過RevMan 軟件繪制文獻質量評價表。根據不同診斷方式，由兩位研究者獨立提取文獻有關內容,并制訂資料提取表,主要信息包括作者、發表年限、研究類型、國籍、平均年齡、樣本量、金標準、兩種方法的診斷效能。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 初檢篩出相關文獻236篇,通過文獻摘要并對部分文獻進行全文閱讀后,最終納入6篇文獻，見表1、圖1。根據QUADAS-2工具對所納入的6篇研究進行質量評分,見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表2 QUADAS-2工具評價文獻質量結果

L：低風險； H：高風險； U：風險不明確

2.2Meta分析結果

2.2.1異質性檢驗和合并分析結果 為評估異質性大小,通過檢測診斷比值比(DOR)異質性大小,結果發現,EUS組(I2=0.0%,P=0.911 8)納入文獻未發現異質性，ME組(I2=70.3%,P=0.004 9)納入文獻存在較大的異質性。通過使用隨機效應模型合并效應量,得到SROC曲線。ME組的匯總靈敏度為0.79(95%CI:0.71～0.86),其匯總后的特異度為0.97(95%CI：0.94～0.98)，見圖2。EUS組的匯總靈敏度為0.82(95%CI：0.72～0.89),其匯總特異度為0.89(95%CI：0.85～0.92)，見圖3。ME組的LR(+)和LR(-)分別是18.19(95%CI：5.75～57.54)、0.25(95%CI：0.18～0.35)；EUS組分別為6.34(95%CI：4.46～9.01)、0.23(95%CI：0.15～0.36)。ME組和EUS組SROC曲線下面積分別是0.831 8、Q：0.764 3和0.922 7、Q：0.856 5，見圖4。

2.2.2亞組分析 ME組的特異度中，標本分類方式按患者及來源于中國的研究分組異質性較低,其他分組異質性較高，見表3。

2.2.3回歸分析 ME組中標本分類方式、年限、樣本量、國家4組DOR及P值分別為(0.49,0.490 1)、(2.54,0.374 4)、(5.46,0.363 9)、(0.62,0.618 9),差異均無統計學意義(P>0.05)。

圖2 ME對EEC浸潤深度診斷價值的薈萃分析森林圖

圖3 EUS對EEC浸潤深度診斷價值的薈萃分析森林圖

圖4 ME(A)和EUS(B)對EEC浸潤深度診斷價值的SROC曲線

表3 納入研究亞組分析結果

續表3 納入研究亞組分析結果

2.2.4診斷價值分析 ME組和EUS組的AUC及其標準誤(SE)分別為0.831 8、0.082 4和0.922 7、0.025 5，Z=1.348,兩組比較差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

由于各種新型內鏡技術的出現及發展使得越來越多的食管癌患者可以通過創傷更小的內鏡下黏膜剝離術等方式進行治療，避免了外科手術創傷。有指南顯示局限于黏膜層及黏膜下層適用于內鏡下手術,更深層病變推薦手術及放化療[11]。因此,準確判斷浸潤深度對于制訂合理的治療方案具有重要的指導意義。

ME通過結合窄帶內鏡成像，有助于評估消化道病變組織的浸潤深度[12]。EBI等[13]報道ME評估EEC浸潤深度準確率達71.4%。目前ME一般被用于鑒別食管良惡性病變,而從本文及既往報道來看,ME用于評估EEC的浸潤深度具有較高的臨床價值。雖然EUS對評估病變的浸潤深度也具有重要的指導意義，但由于其判斷病變浸潤深度時主觀性較強，并因病灶部位等因素的干擾，使其準確性受到影響[14]。

本研究系統評價了ME和EUS診斷EEC浸潤深度的價值并比較二者的差異，其中納入了6篇文獻,包含640例患者。薈萃分析結果顯示,ME和EUS兩組的匯總靈敏度和匯總特異度分別為0.79(95%CI：0.71～0.86)、0.97(95%CI：0.94～0.98),0.82(95%CI：0.72～0.89)、0.89(95%CI：0.85～0.92)。其中EUS組異質性較小，而ME組特異度的異質性較大。亞組分析顯示標本分類方式、年限、樣本量、國家4個協變量對ME組診斷準確性影響較小,提示可能存在其他異質性來源。納入患者體征、設備類型、檢查者水平、檢查方式均可能是納入研究異質性的來源,需要進一步研究。

二者的AUC均大于0.8,說明ME和EUS對評估EEC的浸潤深度均有診斷價值。但兩者AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05),說明兩者的準確性無明顯差異。本文存在的不足之處有:(1)納入文獻數量較少,可能對SROC繪制存在影響。(2)納入研究為中國、日本和韓國3國,其結果可能不適合其他地區。

綜上所述,本研究雖然比較了ME和EUS評估EEC浸潤深度的準確性,但在證據存在非閾值效應帶來的異質性的基礎上進行研究。這種異質性可能來源于地區因素、病變部位、個體差異等因素。基于兩種診斷方式有其各自的優勢及劣勢,因此臨床上聯合ME和EUS對提高評估EEC的浸潤深度的準確性有所幫助。