羅哌卡因超聲引導下星狀神經節阻滯治療失眠的療效研究?

費海濤，王淑芬，周脈濤

(1.江蘇大學醫學院,江蘇鎮江 212013；2.解放軍第101醫院麻醉疼痛科，江蘇無錫 214004； 3.解放軍第101醫院心理科，江蘇無錫 214004)

隨著經濟和社會發展，人們的工作、學習和日常生活等壓力越來越多，嚴重影響睡眠狀況。偶爾或短期失眠使人疲倦和身體不適，長期失眠嚴重影響精神狀態，引起情緒低落和記憶力下降，導致工作效率下降，甚至使機體免疫功能下降，導致其他軀體疾病的發生或加重[1-2]。失眠是一種由睡眠-覺醒周期出現異常導致的、發病率較高的睡眠障礙性疾病。睡眠-覺醒周期是一個復雜過程，大腦皮層和腦干等各級中樞神經系統及其分泌的神經激素和神經遞質均參與其中。研究證實，去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptanine，5-HT)、多巴胺(dopamine,DA)和γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid,GABA)等多種神經遞質參與睡眠的調節活動[3-4]。為更好地治療失眠癥，筆者采用星狀神經節阻滯(stellate ganglion block,SGB)療法，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 依據《中國精神障礙分類及診斷標準》第3版關于失眠癥的診斷標準，選擇2016年3月至2017年9月解放軍第101醫院疼痛科及心理科70例失眠癥患者。納入標準：(1)符合失眠癥診斷標準，且處于疾病發作期；(2)入組前未接受苯二氮卓類、抗焦慮、中藥等治療；(3)自愿參加研究，且中途無脫落。排除標準：(1)合并精神分裂癥、情感障礙、神經癥等；(2)過敏體質或藥物過敏；(3)心力衰竭、呼吸衰竭、肝、腎功能不全；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)呼吸暫停綜合征等器質性疾病；(6)SGB阻滯部位感染、皮膚破損等。將70例失眠癥患者分為觀察組和對照組。觀察組35例，其中男17例，女18例；年齡19～65歲，平均(43.50±6.92)歲；病程1～21個月，平均(15.20±3.25)個月。對照組35例，其中男18例，女17例；年齡18～65歲，平均(44.00±5.36)歲；病程1～20個月，平均(15.00±3.19)個月，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到醫院倫理委員會的批準，患者簽署知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組于每晚睡前30 min口服艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司)，每天1次，l mg/次，7 d為1個療程。觀察組給予SGB治療：取仰臥位，肩下墊薄枕，頭向對側偏45°；頸根部常規消毒，用3000彩色超聲(美國Terason公司)以高頻(6～13 MHz)線陣探頭定位C7橫突基部，識別頸長肌、頸部血管、甲狀腺、食道、氣管、C7橫突和C7神經根等。以平面內進針至頸長肌前方，注射0.2%羅哌卡因5 mL(生產廠家：AstraZeneca AB，生產批號20131211，規格75 mg/10 mL)。觀察15 min，若出現Horner綜合征，表示SGB成功。SGB每天1次，左右側交替進行，連續6 d為1個療程，共3個療程[5]。

1.2.2觀察指標 治療效果以匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index,PSQI)總分的減分率為評價標準，PSQI總分減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。PSQI總減分率大于或等于75%為痊愈； PSQI減分率大于或等于50%而低于75%為顯效； PSQI減分大于或等于30%而低于50%為有效； PSQI減分率低于30%，則為無效。總有效率=[(痊愈+顯效+有效)/35]×100%。下丘腦-垂體-腎上腺素水平治療前和治療后采集靜脈血，采用ELISA法檢測血清促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)和皮質醇(cortisol,Cor)。PSQI評分比較治療前、后PSQI問卷量表[6]評分。PSQI量表主要包括入睡和睡眠時間、睡眠質量和效率、睡眠障礙及日間功能共6個項目，總分為0～21分，PSQI總分越高，表示睡眠質量越低，若超過7分，則存在睡眠紊亂。

2 結 果

2.1治療效果 觀察組治療有效率為88.6%，高于對照組的57.1%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=8.741，P=0.003)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2PSQI各項目評分比較 治療前兩組入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙、日間功能評分和PSQI總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組PSQI各項目評分和PSQI總分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3血清應激激素水平比較 治療前兩組CRH、ACTH和Cor比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組CRH、ACTH和Cor均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 治療前后兩組PSQI各項目評分及總分比較分)

續表2 治療前后兩組PSQI各項目評分及總分比較分)

a：P<0.05，與對照組治療后比較；b：P<0.05，與同組治療前比較

表3 治療前后兩組血清應激激素水平比較

a：P<0.05，與對照組治療后比較；b：P<0.05，與同組治療前比較

2.4睡眠質量滿意度比較 治療前、治療后3 d、治療后7 d兩組滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后15 d，觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組睡眠質量滿意度比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

星狀神經節是由第一胸神經節和頸下神經節相互融合而形成的交感神經[7]。近年來，有關SGB作用機制的研究結果表明，SGB的作用是通過調節丘腦維護內環境的穩定機能而使機體的自主神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常[8]；通過調節周圍神經作用是由于阻滯部位的節前和節后纖維的功能受到抑制，而達到調控交感神經纖維所支配的肌肉收縮、腺體分泌、心血管運動和痛覺傳導等活動，實現治療頭痛、多汗癥和失眠等軀體疾病的目的[9-10]。

吳宇博[11]關于神經阻滯治療失眠癥對照研究結果發現，SGB療法治療失眠的有效率(87.5%)高于口服阿普唑侖片的有效率(62.5%)，與本研究得出了類似的結果。究其原因，可能是由于SGB屬于主動調節神經系統和內分泌系統的治療失眠癥的方法，而口服催眠類藥物是使失眠癥患者進入被動睡眠模式的方法。在本研究中，雖然失眠癥經SGB治療的顯效率和有效率與對照組口服藥物治療患者無顯著差異，但痊愈率顯著比對照組患者高，總有效率較對照組患者高31.5%。

本研究顯示，治療前兩組患者CRH、ACTH和Cor水平無顯著差異；治療結束后，兩組患者CRH、ACTH和Cor水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療結束后，觀察組患者的CRH、ACTH和Cor水平均顯著低于對照組患者(P<0.05)。本研究結果與盧光等[12]研究結論一致，均認為失眠與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)分泌的應激激素有密切關系，血清過高的CRH和皮質醇可導致患者過度覺醒而失眠。本研究結果提示，SGB技術是通過降低HPA軸等應激系統的興奮性，減少CRH、ACTH和Cor等應激激素的水平，以實現失眠癥的治療。

本研究發現，觀察組和對照組失眠癥患者比較，治療前對睡眠質量的滿意度相同，但隨著治療時間的延長，觀察組患者滿意度的增加明顯快于對照組，當治療3 d時，較對照組高11.5%，治療7 d時，較對照組高14.3%，但差異均無統計學意義(P>0.05)；而治療15 d時，觀察組滿意度較對照組高22.8%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示，行SGB治療失眠癥不僅具有良好的臨床效果，而且患者滿意度較高。

云叔偉等[13]利用1%利多卡因10 mL采用前側入路盲探穿刺法進行SGB治療原發性頑固失眠癥，有改善效果，但仍需借助催眠藥物的使用。究其原因,一是1%利多卡因阻滯時間短(有效時間45 min左右)；二是SGB盲探穿刺術，無法做到完美的成功率。本次研究中使用的是低濃度0.2%的鹽酸羅哌卡因，它是長效酰胺類局麻藥，中樞神經毒性和心臟毒性較低，神經阻滯時間長(有效阻滯時間4～5 h)，相對調控神經時間也延長，效果令人滿意[9]；而且使用超聲引導，避免盲穿損傷周圍重要組織，尤其對于肥胖和畸形及脖子短等較難穿刺的患者和盲探式穿刺法比較，具有無法比擬的優越性，成功率高，并發癥較少[14]。使用上述方法治療失眠癥，臨床總有效率較高，安全性高，患者依從性好，滿意度高，具有較高的應用價值，值得推廣使用。

雖然經治療后患者睡眠情況有不同程度改善，但值得關注的是給予艾司唑侖治療的患者有藥物抵抗現象，兩組患者存在不同程度的對失眠問題認知的負性優勢觀念，對療效好壞與否的遠期結果可能影響較大，在今后的臨床診療中同時從心理衛生層面對失眠癥患者進行認知干預，糾正其負性優勢觀念，可以利用生物學干預方法，再結合認知行為治療等方法，使其更符合當今醫學模式的發展要求[15]。