血漿置換聯合激素、免疫抑制劑對血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床療效分析

趙 燕,郝玉貴,劉繼國

(1.山東省棗莊市中心血站輸血研究科 277101；2.山東省棗莊市立醫院急診科 277101； 3.山東省棗莊市婦幼保健院輸血科 277101)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是臨床上較為罕見的一種血栓心微血管疾病，統計數據顯示，年發病率僅為0.003 7%[1]。臨床表現為發熱、血小板減少、精神神經癥狀、腎損害和微血管病性溶血性貧血等，發病原因不詳，發病特點為起病急，病情復雜，且具有較高病死率[2-3]。目前，臨床針對該疾病的主要治療手段為血漿置換(plasmapheresis，PE)，其顯著提高了臨床治療效果，極大改善了TTP患者預后。除了PE治療外，激素和免疫抑制劑也是臨床上TTP主要治療方法之一。本研究選擇18例TTP患者，通過PE聯合激素、免疫抑制劑進行治療，分析對患者血常規和生化指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2017年1月棗莊市中心血站接診的18例TTP患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各9例。納入標準：(1)符合TTP診斷標準[4]；(2)出現不同程度TTP臨床癥狀者；(3)知情同意本項研究。排除標準：(1)高血壓患者；(2)精神疾病者；(3)肝腎功能嚴重障礙者。9例對照組患者中，男4例，女5例；年齡31～43歲，平均(36.46±3.48)歲；病程7～21 d，平均(12.25±4.21)d。9例研究組患者中，男3例，女6例；年齡32～45歲，平均(36.52±3.37)歲；病程7～21 d，平均(12.21±4.25)d。兩組患者性別、年齡和病程一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者給予PE治療，采用血細胞分離機(型號：COM.TEC，生產廠家：費森尤斯集團)將血細胞進行分離，ACD-A抗凝劑抗凝，新鮮冰凍血漿平衡液為置換液，置換量以患者體質量為依據(40 mL/kg)。第1周血漿置換頻率為每天1次，第2周血漿置換頻率為2 d 1次。觀察組在PE治療基礎上聯合激素、免疫抑制劑進行治療，在PE結束前或結束后立即輸注新鮮冰凍血漿，并聯合激素、免疫抑制劑對患者進行治療。給予腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，50 mg/d甲基潑尼松龍和環孢素 A，連續治療3 d。兩組患者進行PE置換時，為防止出現檸檬酸鈉中毒，均給予10%葡萄糖酸鈣(規格：0.5 g，生產批號：20141205，生產廠家：承德燕峰藥業有限責任公司)治療，30 mL/d。

1.3觀察指標 臨床療效評價標準：參照《血液病診斷及療效標準》[4]，根據患者治療后血小板(platelet，PLT)水平和臨床癥狀改善情況，評價TTP患者臨床療效。完全緩解-治療后，PLT≥150×109/L，臨床癥狀顯著改善；好轉，PLT≥50×109/L～<150×109/L，PLT增加幅度大于100%，臨床癥狀改善不明顯；無效-治療后，PLT<50×109/L，PLT增加幅度小于100%，臨床癥狀出現惡化。總有效率=(總病例數-無效病例數)/總病例數×100%。血常規指標：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和PLT。生化指標：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、尿素氮(usea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)和直接膽紅素(direct bilirubin，dBIL)。分別抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，經離心機分離后，儲存備用。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率為100.00%，對照組臨床療效總有效率為88.88%，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=1.059，P=0.304)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后血常規指標比較 兩組患者治療前Hb和PLT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組Hb和PLT水平均升高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組Hb和PLT水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血常規指標比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較

2.3兩組患者治療前后生化指標比較 兩組患者治療前的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平均下降，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組各生化指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后生化指標比較分析

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較

3 討 論

TTP是臨床罕見的以神經系統損害為癥狀的綜合征，具有發病急，病情復雜，病情進展迅速等特點[5]。發病原因及發病機制目前尚不確定，有研究指出，其可能的致病因素有感染、遺傳、腫瘤、妊娠等[6]。相關報道指出，血管性血友病因子裂解酶在TTP患者血管內皮細胞受損后大量產生，并與血小板結合，從而導致微血管血栓[7-8]。PE是目前公認的TTP最為有效的治療方法，治療原理主要是通過大量新鮮血漿的輸注，恢復TTP患者血漿中前列環素正常水平，從而增強血漿中抗氧化劑的抗氧化能力，達到抑制血小板聚集活性和釋放血管性血友病因子的目的[9-11]。因此，PE具有快速治療TTP的功效。在其他輔助治療手段中，腎上腺皮質激素和免疫抑制劑應用較為廣泛，抗體產生得到有效抑制，血小板破壞顯著減小，同時患者的臨床癥狀和體征可得到明顯改善[12]。

本文選擇TTP患者作為研究對象，分析PE聯合激素、免疫抑制劑對其血常規和生化指標的影響。結果顯示，在PE治療基礎上聯合激素、免疫抑制劑進行治療的患者臨床療效總有效率為100.00%，高于僅給予PE治療的患者(88.88%)。國內外研究均將PLT水平的變化作為TTP療效判斷的重要指標，結合本研究分析，在PE治療基礎上聯合激素、免疫抑制劑進行治療的患者，治療后的Hb和PLT水平均升高，且高于單獨給予PE治療的患者。這主要在于，PE治療過程中提供的凝血因子，將大量異常受體、外周循環中潛在的有毒物質或免疫復合物清除，減少了PLT破壞，PLT計數提高[13]。同時，PE可顯著改善患者微血管溶血，Hb水平升高。同時在激素和免疫抑制劑的輔助下，PLT破壞顯著減小，這均符合臨床實踐結果和理論研究[14]。

還有研究顯示，LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平的變化在TTP患者病情評估中具有一定的意義[15-16]。結合本研究分析，在PE治療基礎上聯合激素、免疫抑制劑進行治療的患者，治療后的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL生化指標水平均下降，且均低于單獨給予PE治療的患者。激素、免疫抑制劑治療可減少血管性血友病因子裂解酶的產生，提高TTP患者的治療效果。

綜上，PE聯合激素、免疫抑制劑治療可顯著提高TTP患者的臨床療效，改善血常規和生化指標水平，具有一定臨床應用價值。