超聲造影時間-強度曲線分析冠心病患者頸動脈斑塊內新生血管與高同型半胱氨酸的關系*

彭紅艷,李小晶,賈海珍,余松遠,李 蕾△,張 玲

(武漢科技大學附屬天佑醫院：1.超聲醫學科；2.心內科,武漢 430064)

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)的發病率有逐年上升的趨勢，對人類健康造成嚴重威脅[1]，CAD的預防和治療也一直是醫學界關注的熱點。研究已證實頸動脈斑塊不穩定性是導致CAD發生、發展的重要因素之一[2]。高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，Hcy)可損傷血管內皮，影響機體脂質代謝紊亂及炎性反應失衡，加速動脈粥樣硬化進程[3]。本文采用超聲造影時間-強度曲線對CAD患者頸動脈斑塊內新生血管灌注情況進行量化分析，探討斑塊穩定性與Hcy的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2016年6月在本院就診的CAD患者87例，其中男54例，女33例，年齡58～87歲，平均年齡(68.3±7.4)歲。所有患者均經冠狀動脈造影確診并分為兩組：CAD合并Hcy組(合并組)45例，其中Hcy≥15 μmol/L定義為高Hcy血癥；CAD組42例。所有患者均行常規頸動脈超聲檢查，兩組患者性別構成比例、年齡分布、血壓、血糖、血脂及BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者半年內均未使用維生素、葉酸類等影響血清Hcy的藥物，本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1檢查儀器 采用意大利百勝Mylad 90超聲儀，頻率為9～13 MHz線陣探頭，低機械指數(0.08)。用0.9%無菌氯化鈉注射液5 mL稀釋聲學造影劑，搖勻備用。檢查前均簽署超聲造影知情同意書。

1.2.2斑塊分型標準 軟斑(包括潰瘍斑塊)：斑塊內回聲低于周圍血管外膜；混合斑：高回聲及低回聲均存在；硬斑：斑塊退行性鈣化變時，鈣化處表現為強回聲，后方伴聲影。選擇斑塊厚度均在2.0 mm以上。

1.2.3測量方法 采用常規超聲測量斑塊大小，觀察斑塊個數和類型。局部放大斑塊二維圖像，進入隨機內置實時造影模式。囑患者平靜呼吸，于患者右上臂肘靜脈內快速注入1.5 mL造影劑，尾注生理鹽水沖管，連續觀察斑塊內造影劑灌注和消退情況達3 min以上，并同步記錄及存儲。超聲造影圖像分析：采用SonoLiver聲學定量分析軟件對圖像進行脫機分析，主要參數：病灶內造影劑達到最高濃度的時間即達峰時間(time to peak，TTP)；造影劑在病灶內達到最高濃度時與對照區的強度比即最大峰值強度比(maximum intensity，IMAX%)；病灶內造影劑從開始進入到完全廓清的整個血流灌注的時間-強度總和即曲線下面積(area under the curve，AUC)。

1.2.4冠狀動脈造影 使用GELCA700C數字減影血管造影機。診斷標準：任一支冠狀動脈狹窄大于或等于50%為冠狀動脈狹窄，診斷為CAD。

1.2.5Hcy測定 所有研究對象均采集空腹肘靜脈血2～3 mL，0.5 h內送檢。采用Hcy試劑盒(酶循環法)及全自動生化分析儀，由同一組專業檢驗師檢測Hcy水平。

2 結 果

2.1兩組斑塊發生率及軟斑個數比較 合并組斑塊發生率較CAD組高，合并組斑塊共69個，軟斑個數較CAD組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組斑塊發生率比較

2.2兩組超聲造影-時間強度曲線主要參數比較 兩組間斑塊TTP、IMAX%、AUC進行比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3，圖1、2。

圖2 頸動脈內混合斑超聲造影時間強度-曲線

表3 兩組斑塊TTP、IMAX%、AUC比較

3 討 論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝中產生的一種含硫氨基酸，正常情況下人體血漿中Hcy的水平很低。有研究表明，當體內Hcy升高時可致血管內皮細胞損傷及功能障礙，加速動脈粥樣硬化的發生、發展[4-5]。在非心源性腦梗死患者中Hcy是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素[6]。有研究提示高Hcy可促進斑塊不穩定，與心血管疾病存在著密切聯系，是心血管疾病最重要的危險因素之一[7]。

本研究發現合并組頸動脈斑塊發生率及軟斑個數較CAD組高，差異有統計學意義(P<0.05)，表明高Hcy可促進斑塊的發生，且軟斑發生率高。筆者考慮高Hcy可增強血小板活性，促進凝血及血栓形成，并刺激局部的炎性反應，導致斑塊的發生。同時，高Hcy可促使血液循環中的炎性物質、炎性細胞直接進入斑塊內部，從而加重斑塊的損害和血栓形成，導致軟斑發生率增加。

早期研究表明斑塊內病理性新生血管較多時，斑塊不穩定容易破裂和脫落，且與新生血管的分布密度密切相關[8-9]。超聲造影結合時間-強度曲線能實時動態觀察斑塊內新生血管分布，并直接測量新生血管的造影劑流速及流量變化，計算出主要參數如TTP、IMAX%、AUC等，為臨床診斷頸動脈斑塊性質提供重要的參考依據。本研究也證實軟斑內新生血管密度與斑塊穩定性及CAD密切相關，可以較為客觀的預測CAD的病變危險程度，也可作為CAD后期治療和動態觀察的重要參考指標之一。

本研究采用超聲造影時間-強度曲線對CAD患者斑塊內新生血管進行量化分析發現：合并組頸動脈斑塊內新生血管TTP明顯小于CAD組，IMAX%、AUC則高于CAD組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明高Hcy促進斑塊內新生血管的形成，可增加頸動脈不穩定斑塊的發生風險，再次證實高Hcy血癥可能是頸動脈不穩定斑塊發生的危險因素[10]。筆者認為高Hcy刺激血小板活化、斑塊內炎性活動及基質代謝等，導致斑塊內病理性新生血管增多，斑塊的不穩定性增加[11]。斑塊造成冠狀動脈局部梗阻及斑塊不穩定脫落和破裂是導致急性缺血事件的主要機制[12]，高Hcy促進血小板吸附、血栓形成及炎性因子作用，與不穩定斑塊的協同作用促進CAD的發生、發展。因此對CAD患者應用干預高Hcy血癥的藥物對預防和治療心血管疾病有重要意義。

由此可見，超聲造影時間-強度曲線能量化分析CAD患者頸動脈斑塊內新生血管分布及斑塊穩定性；結合Hcy水平可以預測CAD發生、發展。因此，臨床早期對CAD高危因素的檢出和控制對CAD的預防和診斷具有重要的指導意義。