肝豆狀核變性診療新進展

陳大為，張 敏

1912年，Wilson詳細描述了一組同時具備神經癥狀和肝臟損傷的家族性病例。1921年該組疾病正式被稱為肝豆狀核變性，但醫學界仍然多用Wilson?。╓ilson’s disease, WD）來指代這種疾病。WD是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。ATP7B基因是其致病基因，其功能主要是編碼一種銅依賴性的P型ATP酶，將銅轉運至高爾基體，進而合成銅藍蛋白（ceruloplasmin,CP）后隨膽汁排出體外。該基因突變會破壞ATP酶的正常結構和功能，從而引起進行性加重的肝臟、神經系統等損傷[1]。既往國外報道WD人群發病率為1/10萬～1/3萬，雜合子頻率為1/200～1/100[2]，而英國一項研究認為其理論發病率不低于1/7026，推測外顯率下降和診斷的局限性可能是實際發病率統計偏低的主要原因[3]。中國目前尚缺乏大樣本多中心的WD發病率調查，但有文獻分析，該病發病率在中國比西方國家更高[4]。WD可發生于任何年齡，但以兒童及青少年多見。

1 臨床表現

早期WD以肝病就診為主，可以是慢性肝炎、急性肝衰竭，也可以無癥狀表現。神經精神表現可以是肌張力障礙、震顫、人格改變以及認知障礙等。有典型肝損傷的發病年齡為10～13歲，神經精神表現者為19～20 歲。隨著人們體檢意識的增強和診斷水平的提高，有越來越多的低齡患者被發現患該病[5]。除了肝臟和腦部，其他較常見的損傷部位還有腎臟和骨關節等。

研究發現，腎臟受損后可以導致范可尼綜合征，進而引起骨質疏松[6]，有些患者甚至出現假性骨折，提示我們要意識到這種癥狀的相關性。

自身免疫抗體陽性在WD病例中常有報道，而在某些兒童和年青患者中，WD發病時更像是自身免疫性肝炎。其共同特點是：發病通常很急迫；都會出現疲勞、不適、關節病甚至皮疹；實驗室發現包括轉氨酶水平升高、血清免疫球蛋白G顯著升高，以及抗核抗體或抗平滑肌抗體等自身抗體陽性等。Pradhan等[7]的研究也認為狼瘡性腎炎可能與WD有關聯性。然而，更多研究者認為，WD與自身免疫性疾病的關聯性，到底是統計數據上的巧合，還是病理生理機制的確有趨同性，還須要進一步研究，因為這兩種疾病的治療和預后完全不同。

一般認為，肝癌極少出現在WD患者中，而近期研究表明，WD患者的肝癌診斷年齡可以出現在10～70歲之間[8]，甚至膽管癌也可能發生在WD患者中。

WD神經系統病變的主要表現是錐體外運動功能障礙。Biswas等[9]研究發現，WD的非運動癥狀（nonmotor symptoms, NMS）可能出現在臨床疾病表達之前和正在進行的疾病過程中，常易導致臨床診斷混亂和延誤。WD常見的NMS表現為人格障礙、情緒變化、精神病、認知異常、睡眠障礙和自主神經障礙等。另外，多達20%的WD患者可能有獨立的精神癥狀[10]，其中抑郁癥是最常見的，恐懼癥或強迫癥也常報道，甚至還可能出現攻擊或反社會行為。在一些僅表現為單純精神病特征的WD患者中，診斷可以被延誤到老年。

2 診 斷

WD主要特征性檢測指標包括：CP、血清銅、24 h尿銅、眼K-F環、肝銅含量、ATP7B基因等。CP明顯降低是WD的特征性表現之一（極少數病例CP可以在正常范圍），但某些疾?。ㄈ鐮I養不良、肝功能衰竭、腎病綜合征、先天性CP缺乏癥、膽汁淤積性肝病等）也可能出現CP不同程度降低，常給臨床醫生帶來困擾。目前國內外普遍將CP閾值定為0.20～0.25 g/L。Xu等[11]研究建議，在中國將CP的閾值定為0.15 g/L，該閾值對于檢出WD會有95.6%的敏感度和95.5%的特異度。WD的嚴重程度與內臟積累的游離銅濃度有關。目前臨床常用的血清銅檢測不能直接反映體內游離銅的狀況，而可交換銅（exchangeable copper, CUEXC）測定是一種測定等離子體銅的新技術，可能對WD的診斷和病情評估具有重要意義。研究發現，神經型WD患者CUEXC值明顯高于肝型WD患者（P＜0.0001），而CUEXC值＞2.08 μmol/L可以體現肝外臟器受累的嚴重程度[12]。肝銅含量的正常上限為55 μg/g干重，一般高于250 μg /g干重被認為是WD的診斷依據。近期有研究提出以209 μg/g干重作為高敏感度和特異度的界值[13]。

目前研究認為，WD是單基因缺陷疾病。ATP7B是一個具有21個外顯子和編碼區為4.1 kb的大基因，其突變主要集中在幾個熱點突變，但是存在大量的罕見突變。目前世界上有多個數據庫報道了其突變位點，如艾伯塔大學雨果數據庫（http://www.wilsondisease.med.ualberta.ca） 報 道了540個致病突變[14]，HGMD（The Human Gene Mutation Database）（http://www.hgmd.cf.ac.uk）報道了600 多個被識別的突變[15]，還有很多新的突變不斷被認識。其突變類型很復雜，包括錯義、無義、缺失、插入、剪接和點突變方式，其中由單核苷酸引起的錯義或無義突變最常見（60%），其次是插入、缺失（26%）和剪接位點突變（9%）[16]，分布在所有外顯子/內含子中。在某些情況下，還必須結合DNA和RNA進行分析[17]。

結合這些檢測指標，目前我們采用的WD診斷標準主要分為兩種：我國2008版WD指南提出，結合起病年齡、肝病史和肝病癥狀、神經系統癥狀、銅生化指標異常表現等，可擬診為WD[18]。也可按照2018歐洲兒童WD診療指南推薦，以Ferenci評分標準為依據，≥4分者可以診斷為WD[19]。

Sintusek等[20]提出了一個包含血清鋅的WD診斷評分，與WD的嚴重程度有關。在等待基因檢測結果時，試用這一WD診斷評分可能對臨床診斷有幫助。

歐洲兒童WD診療指南第六條建議：一旦確診 WD，患者的一級親屬包括兄弟姐妹、后代及父母均應行肝功能、銅代謝指標及基因檢測。由于生化測試的波動性，在癥狀前階段確診困難，基因測試可以彌補這一缺陷[21]。篩查胎兒或兒童是對WD的一種新興診斷干預措施，但還有各種技術問題（如采集樣本為血液還是其他組織，測試標準是采用基因還是其他指標，實驗方法如何統一等）須要進一步地改進。

3 治 療

WD是少數可治療性遺傳疾病之一，治療手段主要包括飲食控制、藥物治療和肝臟移植等，基因治療尚未成熟。若能早期診斷，早期啟動低銅飲食和排銅治療，患者可實現疾病緩解，并可獲得良好的生活質量和與正常人近似的生存期，無須肝移植[22]。

3.1 藥物治療 主要是青霉胺、曲恩汀、四硫代鉬酸鹽、鋅劑、二巰基丙醇、二巰丁二酸等[19]。在西方國家，曲恩汀已經有取代青霉胺首選藥物地位的趨勢，但該藥在我國尚未應用。目前在我國，青霉胺、鋅劑、二巰丁二酸仍然是最常用的排銅藥物[4]。

青霉胺是較早應用且目前應用最廣泛的排銅藥物，通過螯合銅等金屬離子，自尿液中排出，其螯合作用約在2～6個月達到高峰，療效可靠。但青霉胺的不良反應較多，如過敏反應、腎毒性、皮膚毒性、骨髓毒性、口腔病變等，新的不良反應還在不斷被發現[23]，約 30%的患者因嚴重不良反應而最終停藥，部分原本只有肝損害癥狀的患兒在青霉胺治療后突然出現神經癥狀。因此對于肝型WD患兒，青霉胺可能并不是最佳選擇[24]。

歐美國家多建議使用曲恩汀替代青霉胺。曲恩汀的4個氨基可以與銅形成穩定的復合物，以類似青霉胺的速率快速排泄尿銅。且其不良反應小于青霉胺，已成功應用于失代償性肝衰竭患者。在初期強化和后期維持階段，它都可以用作一線治療藥物，也推薦用于無癥狀的WD患者以及孕婦，但建議在治療期間避免母乳喂養。另外，曲恩汀也不適于神經型WD患者的初始治療。其不良反應包括鐵缺乏、哮喘、支氣管炎、接觸性皮炎、系統性狼瘡、橫紋肌溶解癥及結腸炎等，有人誤用大劑量（6 g）曲恩汀也只發現輕微的不良反應[25]?？傊?，曲恩汀長期治療的安全性比較可靠[26]。

鋅劑不屬于螯合劑，它主要作用是競爭性地抑制銅在腸道吸收，另外，通過誘導腸和肝細胞合成金屬硫蛋白，使大部分銅呈非毒性結合狀態或隨腸黏膜細胞脫落排出體外。鋅還可以逆轉肝細胞銅過量對核受體功能的有害影響[27]。其不良反應相對較小，主要為胃腸道反應，可能引起輕度血清脂肪酶、淀粉酶增高。該藥常用于兒童、孕婦及慢性患者的一線和維持治療，更適用于神經型WD 的一線治療。也有研究表明，鋅單藥治療也能有效控制WD相關肝病[28]，目前也有逐漸用鋅劑替代青霉胺的趨勢。鋅劑的缺點是起效慢（4～6個月），嚴重病例一般不宜作為首選[29]。

二巰丁二酸是廣譜金屬解毒劑，也是螯合劑。該藥進入肝臟后，可以絡合肝內沉積的銅，提高肝臟銅代謝能力和增加膽汁流動率。研究顯示，它的排銅效果略低于青霉胺，不良反應卻非常輕微，僅有少許消化道反應及中性粒細胞減少等。另外，該藥治療WD不會加重神經系統癥狀，更適用于神經型和輕型WD[30]。

口服的四硫代鉬酸鹽通過在腸道內形成銅和蛋白質的復合物來阻止飲食中銅的吸收，比鋅更有效、更快速。此外，四硫代鉬酸鹽也可以螯合組織銅，其缺點是價格昂貴。四硫代鉬酸雙膽堿（wtx101）目前正處于III期藥物臨床試驗中，它可直接去除細胞內多余的銅，并與循環中的銅和白蛋白形成惰性三方復合物，促進膽汁銅排泄[31]。

銅螯合藥物的銅結合親和力與藥物分子中巰基團、硫原子的數量呈正相關，因此有研究假設其內源性生物活性物質α-硫辛酸可以用于WD的治療，并通過細胞培養實驗證實了α-硫辛酸可以在銅毒性環境中保護肝細胞，為研發新一代藥物提供基礎[32]。

3.2 手術治療 WD患者須要終身服藥，但約有30%～50%的 WD 患者用藥期間出現過不依從期，還有患者出現不可逆的神經精神癥狀[33]。當患者出現藥物無法改善的脾功能亢進時，建議將脾臟切除。對于經藥物治療效果不佳的肝硬化失代償患者，選擇肝移植可以獲得較好的預后。但肝移植不能完全替代驅銅治療，很多患者在肝移植后仍需要低銅飲食以及驅銅治療[34]。

3.3 基因治療 基因療法可能是未來一種有效的治療策略。Murillo等[35]使用基因療法治療 WD小鼠后發現，轉氨酶好轉、尿銅排泄減少以及膽汁恢復對銅過載的銅排泄反應，小鼠肝臟出現組織學的恢復。另外，隨著單細胞基因組測序[36]及基于NGS靶向測序技術的完善和發展，選擇無基因缺陷的胚胎在技術上已成為可能。

3.4 飲食治療 飲食銅限制長期以來被認為是治療WD的一個重要方面。然而，目前還沒有公開的隨機對照試驗來驗證這一建議。一般認為，患者每天的進食銅量，成人應＜1 mg/d，兒童＜0.1 mg/（kg·d）。也有研究者認為，飲食銅限制不太可能顯著減少銅吸收量，不僅難以管理，而且容易引起患者營養吸收障礙[37]。根據目前的證據，堅持藥物治療的穩定WD患者不必嚴格限制飲食銅，但有兩種食物例外——貝類和動物肝臟。

4 展 望

WD患者是由于體內過多的游離銅最終導致組織損傷，如果疾病被迅速診斷并堅持治療，WD患者通常有一個良好的預后。因此，如何能盡早篩查和確診WD是個關鍵問題。目前的治療已經能解決多數WD患者的問題，但還有一些問題亟待解決，如某些藥物的不良反應較多使得患者難以堅持，嚴重的神經系統疾病目前還很難完全解決等，還應該加強對ATP7B基因是否存在補償調控因素的研究，進一步深入了解發病機制，以尋找新的診治策略。

歐美WD指南曾經指出，螯合劑和鋅劑的聯合治療可能是優化治療的方向[19，22]，本課題組的研究也初步提示了這一趨勢[38]，但至今尚未形成規范。國內進行的WD治療研究雖然很多，但標準化臨床試驗相對較少，大部分的治療方法都是基于專家經驗和來自其他國家的證據。因此，有必要完善和制定適合中國WD患者的治療方案[4，18]。