劉鐵軍運用“下法”治療脾胃病

李 婷，王雪嬌

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

劉鐵軍教授從事中醫內科臨床、教學、科研40余載，國家級名老中醫，全國第四批、第五批、第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作室指導老師。創建了以“下法”為主的治療肝脾胃病的學術思想，尤其在脾胃病的臨床應用中，屢驗奇效，體現了“六腑以通為用”的治療理念，現將劉鐵軍教授應用“下法”治療脾胃病的經驗總結如下：

在脾胃病的論治中，中醫藥有其獨特的治療優勢，價格低廉，療效顯著，通過中醫的辨證論治，準確病性、病位和病機，從根本上調節人體的陰陽失衡，脾胃互為陰陽、互為表里，脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣血生化之源，后天之本，調理脾胃可以調養五臟，對于脾胃病的治療，劉鐵軍教授本著“六腑以通為用”的治療原則，“脾胃同治”的理論，提出“從腑氣不降狀態論治脾胃病”[1]，運用“下法”治療脾胃病均取得較滿意的臨床療效。但不能將“下法”簡單的理解為瀉下通便，通腑泄濁，需根據患者的舌苔脈象，寒熱虛實綜合配伍及調整用藥的劑量，達到滿意的治療效果。

1 大黃在“下法”中的作用

大黃在中藥中屬于瀉下藥物，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經，利濕退黃的作用，是下法應用之首藥[2]。劉鐵軍教授在治療脾胃病中應用大黃，主要取其走而不守，瀉下通便，通腑泄濁的藥效[3]，現代藥物證實下法能夠改善胃部血流量[4]，增強胃腸蠕動功能，膽道運動功能，促進機體新陳代謝，改善胃腸血液循環[5]，脾胃病的形成過程中，主要是“胃的升清，脾的降濁”出現異常所致“清氣不升，濁氣不降”而形成脘腹脹滿、疼痛，故采用瀉下通便，通腑氣的方法達到“六腑以通為順”的目的。通常應用大黃，可以消除這種“痞、悶、脹、滿”的癥狀，但無此癥狀者，亦可應用少量大黃，達到清除腸道毒素，促進人體正氣的恢復，恢復腸道的正常功能，同時，大黃在脾胃病治療中的作用，要根據患者的舌脈，寒熱虛實辨病辨性，在運用下法的同時或癥狀緩解前、后給予益氣、清熱、養陰及潤燥等治療方法，體現中醫整體觀念，辨證論治的治療理念。這是劉鐵軍老師運用下法的治療思想，不單單局限于陽明腑實證的患者，對于有濕、有虛、有瘀的患者在辨證的基礎上亦少量應用，調節全身氣血。

2 實證急攻通腑氣

脾胃病的實證多屬于陽明腑實證，主要表現為：里熱熾盛，蒸騰向外，故見身熱；邪熱迫津液外泄，故見汗出；陽明腑實邪熱獨盛，故不惡寒、反惡熱，這是其主要的辨證要點。承氣湯類方是治療陽明腑實證的主要方劑，是以瀉下通腑為主，劉鐵軍教授認為疾病的發生為邪毒客氣，實邪壓制正氣，正不抵邪，故發為疾病，所以攻邪是治療實證的最好辦法[6]，正如《瘟疫論》曰“逐邪為扶正之本”。其下法不是單純簡單的為了通便，而是祛除病邪，有去菀陳莝、推陳致新，改善機體的內環境，有利于胃腸正常功能的恢復，使腑氣通則不痛。

3 虛證補體可并用

大黃味寒，故素體陽氣不足，表現為畏寒肢冷，體倦乏力，喜熱飲，舌淡苔白，脈沉緩無力或數而無力者，理應禁用。但是在臨床中，劉鐵軍教授不拘于此，通過系統的辨證論治，少量的大黃應用，點到為止，亦取得較好的治療效果。脾胃病日久郁熱傷陰，胃失濡養，可出現胃部隱隱作痛，陰津耗傷，口干咽燥，腸道失潤故而大便干結，脈象細數為陰虛內熱之證，針對此類患者，運用少量大黃使祛邪而不傷正，邪熱清除則津液自保，猶如釜底抽薪，再給予一貫煎以和胃養陰，輔佐少量益氣之品，迅速恢復陰陽平和，猶如內經所說“陰平陽秘，精神乃治”，補虛的同時注重排出毒物，增強人體正氣，提高祛除疾病的能力。

4 虛實夾雜攻補兼施

扶正而不留邪，祛邪而不傷正，以通為用，以通為補，亦通亦補，從而達到正氣恢復，邪去正安的目的[7]，臨床中，純虛證體質者見之較少，虛久則氣血運行不足，虛則生瘀，瘀而化熱，對于此類患者劉鐵軍教授認為，少量應用大黃，是有點睛的作用，能夠幫助清除腸道毒素，促進人體正氣的恢復。現代人以食積和嗜食肥甘厚味為主，因肌體正氣不足，不能驅逐抗邪，生濕化熱，助濕生痰，日久成瘀，蘊結于脾胃，阻滯脾胃氣機升降，疾病纏綿難愈，由急性逐漸轉化為慢性，故出現虛實夾雜，劉鐵軍教授針對此類患者給予少量大黃以祛邪，輔助健脾益氣之品，同時根據辨證要點，對于食積患者較輕者加用保和丸，日久生濕助熱，郁結胃腸予枳實導滯丸，胃氣不足痰阻中焦給予旋覆代赭湯，從而輔助正氣，去除毒邪，攻補兼施。

5 大黃與從心論治

劉鐵軍教授經常說的一句話就是“治病先治心”，久病必“郁”。近年來，脾胃病心身疾病已經成為研究的熱點[8]，經門診統計，約1/3就診患者有心身疾病[9]。明代醫家張景岳在《景岳全書·郁證》中曾率先提出“因病致郁”和“因郁致病”[10]，對于現代人來說，衣食無憂，已較少存在缺衣少食，以過食酒毒、肥甘厚味之人導致食積生火、濕熱蘊結較多，或因社會、生活精神壓力較大導致氣機郁滯為主，胃絡通心，胃之大絡，名曰虛里，心火亢盛、胃火上炎、氣機郁滯的脾胃病更應從心論治，心理行為治療和心身綜合治療均很重要[11]，情志失調能夠導致氣機方面的病變[12]，氣機郁滯，臟腑功能紊亂，可導致多種心身疾病的發生[13]，少量的大黃應用，可促進胃腸蠕動，大便通暢，有緩急止痛的功效，同時腑氣得通，身清氣爽，氣機舒暢，氣血調達，利于脾胃病的恢復。

6 大黃的未病先防

未病先防理論早在《黃帝內經》中即已提出，對于大黃的應用，多數會想到“三承氣湯”里大黃的作用，劉鐵軍教授在治療脾胃病中對于大黃的應用不僅僅局限在陽明腑實證的患者，對于大便通暢，無腹部脹滿的患者亦應用少量大黃3 g，此時大黃不再是簡單的瀉下通便，更為重要的是祛除體內病理產物的蓄積[14]，使胃能降濁，脾能升清，升降協調，氣機通暢，情志調達，百病不生，可見，氣機的調暢在治療脾胃病中有著極其重要的意義[15]，能夠影響人體對營養物質的吸收[16]，能夠預防脾胃病中未出現的癥狀，同時防止已經出現的癥狀進一步加重，有未病先防和已病防變的作用[17]，保持人體的陰陽平和，百病不生。

7 大黃在脾胃病中的應用規律

依據中醫傳承輔助平臺，錄入500例脾胃病治療方法，總結劉鐵軍教授在治療脾胃病中大黃的應用規律，數據統計分析得出，大黃出現頻次較高，出現432例，常用配伍瓜蔞-大黃，瓜蔞-枳實-厚樸-大黃，瓜蔞-枳實-厚樸-大黃-芒硝，出現頻次超過半數，大黃常與瓜蔞、枳實、厚樸配伍，枳實，性微寒，味苦、辛、酸，歸脾經、胃經，厚樸，味苦、辛、溫，歸脾、胃經，瓜蔞，味甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經。其中，全瓜蔞配大黃，有清熱化痰，瀉下排毒的作用[18]，兩兩藥物組成能夠上開肺氣，下通腑氣，達到“六腑傳化物而不藏”“六腑以通為用”的目的。對于500例脾胃病患者，依據中醫傳承輔助平臺分析大黃出現的頻率、用量及應用，客觀的得出規律，對于500例病例，應用大黃3 g的280例，大黃5 g的102例，大黃10 g的32例，大黃＞10 g的18例，從中我們可以客觀準確的發現，劉鐵軍教授在治療脾胃病中善用大黃，喜用大黃，提出中醫“下法”在治療脾胃病中的重要作用。

按：劉鐵軍老師運用下法的治療思想，不單單局限于陽明腑實證的患者，這只是狹義的下法，廣義的下法其實包括很多，對于有濕、有虛、有瘀的患者在辨證的基礎上亦少量應用，調節全身氣血，如通下泄熱、消積導滯、疏肝理氣、疏肝利膽，活血化瘀等等，均應屬于下法之列[19]，在用下法的同時，給予健脾、益氣、滋陰、化痰、祛瘀等多種辨證調護，尚可取得滿意的療效。劉鐵軍教授將“下法”更廣泛的應用于臨床治療脾胃病，貫穿整個治療過程，不是一味攻下而不識權變[20]，運用量的不同，促進人體脾胃之氣的恢復，擴大了下法的治療范圍，在此過程中，強調中醫中藥的整體觀念和辨證論治原則。