老年食管癌術(shù)后患者癌因性疲乏的研究進(jìn)展

孫雪梅，孫 娜，黃衛(wèi)東

（1.山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院，濟(jì)南 250117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

目前癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）被確認(rèn)為癌癥患者“最重要卻無(wú)法治療的癥狀”[1]，通常在治療前就已出現(xiàn)，而在放化療期間癥狀更為突出，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。隨著治療和護(hù)理技術(shù)不斷面向精準(zhǔn)化、優(yōu)質(zhì)化發(fā)展，不單單只是治療疾病，更是加強(qiáng)對(duì)癌癥患者生存質(zhì)量的管理。然而，惡性腫瘤仍呈逐年增長(zhǎng)之勢(shì)，其中我國(guó)食管癌發(fā)病率呈逐年升高之勢(shì)[2]。任建松[3]等預(yù)測(cè)至2030年國(guó)內(nèi)將達(dá)到48.4萬(wàn)的食管癌發(fā)病例數(shù)，病死患者將高達(dá)41.3萬(wàn)。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌的檢出率、進(jìn)展率及發(fā)病率在高齡組（60～69歲）人群中較高[4]；且老年人群的食管癌病死率高達(dá)第二位[5]。老年人作為一類(lèi)特殊人群，機(jī)體功能下降，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求較高，心理承受能力較差，由于癌癥治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，基于癌因性疲乏具有持續(xù)主觀勞累感這一特點(diǎn)，對(duì)于老年食管癌患者而言面臨的問(wèn)題更為嚴(yán)峻。國(guó)內(nèi)對(duì)于老年食管癌患者癌因性疲乏的研究相對(duì)較少，本文對(duì)癌因性疲乏現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)方法進(jìn)行綜述如下。

1 癌因性疲乏概述

癌因性疲乏是關(guān)于軀體、情感及認(rèn)知方面的一種疲乏感或疲憊感，與近期機(jī)體活動(dòng)量不相符，與癌癥或癌癥治療相關(guān)[6]。國(guó)際腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)將癌因性疲乏定為“第六大生命體征”[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在化療期間75%～100%的患者會(huì)產(chǎn)生疲乏感，90%的患者在放療期間出現(xiàn)疲乏感[8]。對(duì)于老年人這一特殊群體更應(yīng)給予重視，進(jìn)行正確的評(píng)估、及時(shí)干預(yù)，對(duì)提高老年癌癥患者生存質(zhì)量極為重要。對(duì)癌因性疲乏的評(píng)估、診斷等多采用2000年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）構(gòu)建的《NCCN癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》作為指導(dǎo)依據(jù)，但因存在國(guó)內(nèi)外環(huán)境、文化、醫(yī)療等差異，基于國(guó)內(nèi)實(shí)情，復(fù)旦大學(xué)JBI詢證護(hù)理合作中心構(gòu)建了本土化的《成人癌因性疲乏護(hù)理指南》[9]，該指南包括癌因性疲乏癥狀篩查和評(píng)估、干預(yù)等方面的內(nèi)容，為國(guó)內(nèi)臨床研究提供了有力的理論支持。目前，對(duì)癌癥患者癌因性疲乏的評(píng)估量表多采用Piger制定的疲勞評(píng)估量表[10]及香港大學(xué)修訂的中文版RPFS量表[11]。

2 癌因性疲乏現(xiàn)狀

癌因性疲乏的發(fā)生率較高，且貫穿治療始終，甚至延續(xù)到治療結(jié)束的生活中去。由于老年人隨年齡增長(zhǎng)機(jī)能撤退，對(duì)各種檢查、治療的耐受性較差，更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及放化療的各種副反應(yīng)；由于食管癌術(shù)后早期不能經(jīng)口禁食，通常采取靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，患者基本的生理需求得不到滿足，營(yíng)養(yǎng)攝入不足；各種因素的存在導(dǎo)致老年食管癌患者癌因性疲乏的發(fā)生率、及嚴(yán)重程度更易高于其他人群。由于老年人易出現(xiàn)疲勞癥狀，而往往忽略了癌因性疲乏這一癥狀，嚴(yán)重的影響了患者的生存質(zhì)量。Passik等[12]研究發(fā)現(xiàn)，66%的患者從未對(duì)醫(yī)生提到疲乏，其中43%的患者并未意識(shí)到治療疲乏，而28%的患者選擇自己忍受疲乏。Yennurajalingam等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受姑息治療的癌癥患者出現(xiàn)癌因性疲乏的比例可達(dá)48%～95%。Pachman等[14]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法、健康教育及心理干預(yù)能夠緩解癌因性疲乏的癥狀。在國(guó)內(nèi)，靳海榮等[15]研究發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏在初診食管癌患者的發(fā)病率可達(dá)85%。肖婷[16]對(duì)82例開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理可有效降低患者疲乏程度，改善患者生活質(zhì)量。胡素清等[17]研究發(fā)現(xiàn)，老年食管癌的整體疲乏和行為、情感、感覺(jué)中度疲乏患者所占比例較高，分別為58.33%、54.17%、73.96%、56.25%。

3 癌因性疲乏影響因素

3.1 年齡 年齡是影響癌因性疲乏的因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸衰退，免疫力和應(yīng)激調(diào)節(jié)能力降低，而老年人群又是慢性病的高發(fā)人群。在罹患癌癥時(shí)，更易發(fā)生癌因性疲乏。研究顯示，年輕的癌癥患者有更多的愛(ài)好來(lái)分散個(gè)體對(duì)癌癥的注意力，從而降低疲乏感[18]。

3.2 睡眠 老年人的睡眠深度淺、時(shí)間短。研究發(fā)現(xiàn)，低質(zhì)量的睡眠易導(dǎo)致患者大腦皮層功能紊亂，患者易產(chǎn)生疲乏無(wú)力感[18]；其次可影響患者的注意力、思維等功能，從而無(wú)足夠精力從事工作活動(dòng)；較差的睡眠質(zhì)量還影響著患者的生理規(guī)律，降低機(jī)體免疫力，故易產(chǎn)生疲乏感[19]；由于食管癌患者手術(shù)、放化療治療過(guò)程中存在影響睡眠質(zhì)量的因素，無(wú)疑加重了老年食管癌患者的疲乏感。

3.3 疼痛 疼痛是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀之一，不僅影響患者的軀體活動(dòng)，使其活動(dòng)耐受力下降，也不同程度地影響著患者的精神狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；難以緩解的癌痛會(huì)造成患者睡眠障礙，從而加重患者的癌因性疲乏。對(duì)于食管癌患者而言，伴隨進(jìn)食的燒灼樣疼痛是典型癥狀之一，進(jìn)食的疼痛會(huì)造成患者的恐懼心理。Borneman等[20]對(duì)280例癌癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是癌癥患者疲乏的重要影響因素之一。

3.4 營(yíng)養(yǎng) 食管癌患者隨病情的進(jìn)展進(jìn)食阻擋感逐漸加重，影響食物的攝入，故機(jī)體對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)的攝取量得不到滿足；通常術(shù)后需要常規(guī)禁飲禁食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，無(wú)法完全滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，從而加重疲乏感。調(diào)查顯示，食管癌術(shù)后患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群[21]，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)應(yīng)用《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)的食管癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可達(dá)26.8%～61.3%[22-24]，故要提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的重視程度。

3.5 口渴感 口渴感是患者術(shù)后普遍存在的癥狀。研究顯示，70%以上的重癥監(jiān)護(hù)室癌癥患者自述有很強(qiáng)烈的口渴感[25]。尤其是食管癌術(shù)后患者，帶有鼻胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管需禁止經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，口渴感尤為突出；加之老年患者機(jī)體功能減退，唾液分泌相對(duì)減少，更易加重口渴感，同時(shí)增加了口渴痛苦程度[26]。口渴易致患者口腔粘膜干燥、口唇干裂；痰液不易咳出或咳痰費(fèi)力；口渴嚴(yán)重者還易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、焦慮等心理反應(yīng)[27]，故使患者癌因性疲乏癥狀加重。

3.6 心理因素 當(dāng)個(gè)體一旦診斷為癌癥，心理上便會(huì)產(chǎn)生一系列變化，首先產(chǎn)生震驚、無(wú)法接受的恐懼心理，對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生極大的不確定感，表現(xiàn)為緊張、害怕，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒有可能是癌因性疲乏的原因[28]，也有可能是其結(jié)果[29]；無(wú)論是原因還是結(jié)果，兩者均互為影響因素，均需要給予積極地心理干預(yù)。

3.7 治療因素 食管癌患者手術(shù)后需要留置多個(gè)引流管道，患者及家屬擔(dān)心管道脫出發(fā)生意外，盡管護(hù)士囑其兩小時(shí)翻身一次，但其往往不敢翻身，長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)臥位姿勢(shì)，加之精神上的高度緊張，易產(chǎn)生疲勞。手術(shù)切除后，根據(jù)病情制定不同的化療、放療方案，而后續(xù)的治療是一個(gè)周期性的、長(zhǎng)期的治療過(guò)程。化療藥物和放療的副反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、放療性皮炎及食管炎，給患者帶來(lái)的痛苦也是造成癌因性疲乏的重要因素。

4 癌因性疲乏護(hù)理干預(yù)方法

4.1 運(yùn)動(dòng)療法 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，運(yùn)動(dòng)療法是控制癌癥患者疲乏狀態(tài)的Ⅰ類(lèi)推薦方法[30]，通常包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)能夠提高機(jī)體氧含量，可防止肌肉萎縮、促進(jìn)睡眠；特定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可促進(jìn)大腦釋放精神活性物質(zhì)[31]，以便調(diào)節(jié)情緒。曹玉瑤等[32]研究發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可有效緩解化療導(dǎo)致癌因性疲乏加重的情況。Steindorf等[33]對(duì)160例接受放療的乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，抗阻力運(yùn)動(dòng)能減輕患者總體疲勞及身體疲勞程度。國(guó)內(nèi)Meta分析得出，對(duì)不同病種的癌癥患者運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)強(qiáng)度及頻率各不相同，但都不同程度的減輕了患者的疲勞感[31]。晁敏等[34]對(duì)老年癌癥患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練的研究，發(fā)現(xiàn)抗阻力訓(xùn)練能有效降低其疲乏感，并且高強(qiáng)度的抗阻力訓(xùn)練能夠明顯緩解老年癌癥患者的癌因性疲乏。針對(duì)老年癌癥患者應(yīng)根據(jù)機(jī)體情況制定個(gè)性化的科學(xué)運(yùn)動(dòng)方案，使其既能耐受運(yùn)動(dòng)，又能緩解癌因性疲乏癥狀。

4.2 加強(qiáng)癌因性疲乏認(rèn)知管理 癌因性疲乏是癌癥患者對(duì)自身的一種主觀感受，不僅僅是軀體的疲乏，也包括情感、認(rèn)知的疲乏。由于患者對(duì)癌因性疲乏知識(shí)的缺乏，多是通過(guò)減少活動(dòng)、增加休息時(shí)間來(lái)緩解疲乏，大多數(shù)情況下并未告知醫(yī)護(hù)人員，故而忽視了該癥狀，從而無(wú)法積極主動(dòng)的給予契合的應(yīng)對(duì)措施。吳艷麗[35]對(duì)82例惡性腫瘤患者進(jìn)行了認(rèn)知干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)在給予認(rèn)知干預(yù)后患者的癌因性疲乏明顯減輕，且患者的生活質(zhì)量也得到了改善。在臨床工作中，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的癌因性疲乏知識(shí)普及，在接觸患者后第一時(shí)間準(zhǔn)確識(shí)別癌因性疲乏；有針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性的為患者或家屬提供癌因性疲乏的相關(guān)知識(shí)，給予正確的指導(dǎo)、治療及護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)患者更好的實(shí)現(xiàn)自我管理，充分發(fā)揮個(gè)人的作用和價(jià)值，以緩解其疲乏程度。對(duì)于老年癌癥患者而言，其認(rèn)知接受能力相對(duì)降低，進(jìn)行知識(shí)宣教時(shí)語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔、易懂，可使用圖文結(jié)合的形式進(jìn)行宣教。

4.3 心理干預(yù) 由于食管癌患者術(shù)后常規(guī)需禁飲禁食，并且身帶多個(gè)引流管，易給患者造成各種不適，例如疼痛、焦慮、恐懼等，這些都是導(dǎo)致疲乏的不良因素。 醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者溝通，鼓勵(lì)他們說(shuō)出不舒適感，及時(shí)給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助他們一起戰(zhàn)勝不適，緩解壓力。王立英等[36]對(duì)49例老年癌癥患者進(jìn)行正念減壓干預(yù)療法，發(fā)現(xiàn)老年癌癥患者的癌因性疲乏水平明顯降低。陳迪[18]對(duì)203例肺癌患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)體希望水平越高的患者，癌因性疲乏程度越低。故應(yīng)該鼓勵(lì)患者，尤其是老年癌癥患者，幫助他們重建生存的渴望，淡化癌癥帶來(lái)的死亡威脅，增強(qiáng)希望的信念，從而減輕內(nèi)心的無(wú)力感、疲乏感。

4.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理 癌癥本身屬高消耗性的慢性病，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、能量的需求較高。老年人隨年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體消化吸收功能相對(duì)減弱；食量減少，體重降低是食管癌的癥狀之一，那么對(duì)于老年食管癌患者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充更為重要。目前食管癌仍以手術(shù)治療為主，基于加速康復(fù)理念的發(fā)展，李印教授在國(guó)際上首次提出了食管癌患者術(shù)后“免管免禁”的治療理念[37]，并應(yīng)用于高齡食管癌患者中，不僅縮短了住院時(shí)間還加速了患者的康復(fù)[38]，有助于緩解患者的癌因性疲乏。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情、機(jī)體情況制定合理的飲食營(yíng)養(yǎng)方案，供給患者術(shù)前術(shù)后及整個(gè)疾病治療過(guò)程對(duì)能量、營(yíng)養(yǎng)的需求。

4.5 其他 夜間睡眠質(zhì)量的好壞直接影響患者的疲勞程度，睡眠障礙直接加劇患者的癌因性疲乏。住院期間盡可能的為患者創(chuàng)建舒適的睡眠環(huán)境，幫助患者形成良好的作息節(jié)律。

隨著步入老齡化社會(huì)，老年癌癥患者數(shù)量也隨之增加，其中食管癌好發(fā)于老年人，且老年食管癌患者的死亡率較高。癌因性疲乏是導(dǎo)致老年癌癥患者衰弱的重要因素，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面的管理。建議對(duì)于不同病種、不同年齡段及疾病發(fā)展不同階段的癌癥患者制定完整、可行的癌因性疲乏管理體系。