經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)58例效果觀察

張雅清

晉煤集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，山西省晉城市 048000

腰椎間盤突出癥是骨科臨床最常見神經(jīng)性腰腿痛原因，為髓核從破裂的椎間盤纖維環(huán)突出后壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，引起以腰痛及坐骨神經(jīng)放射痛為主的癥候群，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致大小便功能障礙和不完全癱瘓，對(duì)患者日常生活和工作影響巨大[1]。對(duì)于保守治療無效且具備明確手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥患者，多建議手術(shù)治療，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)為新型微創(chuàng)術(shù)式，其將內(nèi)窺鏡和射頻消融技術(shù)有效結(jié)合實(shí)施直接減壓，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)脊柱完整性和穩(wěn)定性破壞輕微、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用日益廣泛。本文旨在觀察腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月—2017年1月我科收治的腰椎間盤突出癥患者116例作為觀察對(duì)象，患者均有腰痛和/或腿痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減退、肌力下降、腱反射異常等癥狀、體征，經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷，手術(shù)方式均為經(jīng)皮介入椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)；排除隨訪資料不完整，合并意識(shí)障礙或有精神疾病史無法有效配合者，腰腿痛為腰椎管狹窄、脊柱退變、脊柱不穩(wěn)等病因所致者。其中男67例，女49例，年齡23～68歲，平均年齡(44.64±5.86)歲；病程5個(gè)月～4年，平均病程(16.74±3.26)個(gè)月；突出節(jié)段：L3～416例，L4～553例,L5～S147例。將患者依入院順序編號(hào)，采用電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)對(duì)照組和早期康復(fù)組，兩組年齡、性別比例、病程及腰椎突出節(jié)段等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 護(hù)理方法 常規(guī)對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后1周內(nèi)以臥床休息為主，3d后可佩帶腰圍下床適當(dāng)活動(dòng)，于仰臥位下做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間和幅度由患者依據(jù)自身情況決定，不做具體要求。早期康復(fù)組行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)[2]：(1)術(shù)后當(dāng)天麻醉作用完全消退后即可囑患者進(jìn)行股前、股內(nèi)側(cè)、脛前等下肢肌群，以及腰背肌、臀肌的等長收縮訓(xùn)練，每次保持20s，50次為一組，1次/3h。仰臥位下做踝關(guān)節(jié)的背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、曲屈運(yùn)動(dòng)，給予被動(dòng)屈膝、屈髖活動(dòng)，視患者耐受情況逐漸加大幅度。(2)術(shù)后第2天增加直腿抬高訓(xùn)練，先從被動(dòng)開始，協(xié)助將患者一側(cè)下肢抬高至30°，維持10～20s后緩慢放下，雙下肢交替，患者耐受后主動(dòng)進(jìn)行，20次為一組，5次/d。依據(jù)患者耐受程度逐漸增加抬腿幅度及保持時(shí)間，訓(xùn)練目標(biāo)為直腿抬高角度>80°。仰臥位空踩自行車訓(xùn)練，20次為一組，3次/d。佩帶腰圍下床適應(yīng)性活動(dòng)約20min。(3)術(shù)后第3天增加腰背肌功能鍛煉，以仰臥位的五點(diǎn)支撐法(即雙膝屈曲，以頭部、雙肘、雙腳著床，緩慢挺起臀部至骨盆與膝關(guān)節(jié)處于同一平面)和俯臥位的飛燕式(雙臂置于身體兩側(cè)，雙腿抬起—頭、上肢抬起—四肢與頭同時(shí)抬起，肘膝關(guān)節(jié)始終保持伸直)為主，每次保持10～15s，10次為一組，3次/d，依據(jù)患者耐受程度逐漸增加幅度及保持時(shí)間。患者佩帶腰圍行靠墻站立練習(xí)，雙腳與肩同寬，頭部、雙肩、臀部、雙足跟觸墻，雙肩平行，膝蓋與腳尖方向一致，有意識(shí)地挺胸提臀，15min/次，2次/d。(4)術(shù)后第4天、第5天增加四點(diǎn)和三點(diǎn)支撐訓(xùn)練(即以雙手、雙腳著床和頭部、雙腳著床)以進(jìn)一步鍛煉腰背肌，患者在佩帶腰圍情況下扶床站立，背部后伸保持20s—回位—雙側(cè)下肢交替向后盡量抬高伴上身前傾保持20s，30次為一組，2次/d。患者于1周左右出院，囑術(shù)回家后仍以床上或床邊鍛煉為主，每日下床活動(dòng)時(shí)間不要超過4h，術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行快走和慢跑訓(xùn)練，可恢復(fù)正常工作生活；強(qiáng)調(diào)須佩帶腰圍至少3個(gè)月，告知日常生活和鍛煉中的注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)[3]囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查，評(píng)估并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前、后的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，具體方法為在一條十等分的直線上，依據(jù)疼痛嚴(yán)重程度依次以0～10標(biāo)注(0為無疼痛，10為無法忍受的疼痛)，由患者根據(jù)自身感受在線段相應(yīng)位置標(biāo)記；腰椎日本骨科學(xué)會(huì)治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分，其包括4個(gè)方面共16個(gè)條目，總分29分，功能狀況與得分呈正比；Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表，其包括10個(gè)問題，按照0(無障礙)～5分(嚴(yán)重障礙)的六級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，ODI=實(shí)際得分/可能的最高得分(50)×100%，比率越高則證明生活功能障礙越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年時(shí)殘留腰腿痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前、后的疼痛VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，早期康復(fù)組出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯低于常規(guī)對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前、后腰椎JOA評(píng)分及ODI指數(shù)比較 兩組術(shù)前腰椎JOA的評(píng)分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，早期康復(fù)組術(shù)后3個(gè)月的腰椎JOA評(píng)分高于常規(guī)對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月的ODI指數(shù)低于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組手術(shù)前、后的疼痛VAS評(píng)分比較分)

表2 兩組手術(shù)前、后腰椎JOA評(píng)分及ODI指數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)后1年殘留腰腿痛情況比較 早期康復(fù)組術(shù)后1年殘留腰腿痛及直腿抬高試驗(yàn)陽性比例均顯著低于常規(guī)對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1年殘留腰腿痛情況比較

3 討論

經(jīng)皮介入椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)可避免傳統(tǒng)開窗術(shù)對(duì)椎體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的破壞，對(duì)椎旁肌肉及軟組織損傷輕微，無須內(nèi)置物固定，且術(shù)中灌洗液持續(xù)沖洗可使神經(jīng)根周圍的化學(xué)性致痛物質(zhì)得到最大限度清除，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了良好的條件[4]。本文采用早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的患者與行術(shù)后常規(guī)護(hù)理的患者相比，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)降低，腰椎JOA評(píng)分升高，且術(shù)后1年殘留腰腿痛及直腿抬高試驗(yàn)陽性比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋涸缙诒粍?dòng)訓(xùn)練可使組織水腫減輕，促進(jìn)手術(shù)區(qū)域的血液循環(huán)，緩解術(shù)野積血機(jī)化、神經(jīng)根鞘膜損傷、滲出所致的神經(jīng)根無菌性粘連；而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和站姿訓(xùn)練有助于椎體間應(yīng)力平衡，使肌肉協(xié)調(diào)性和力量增加，避免其僵硬、萎縮，提高腰背部柔韌性，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定。直腿抬高訓(xùn)練是腰椎間盤突出癥術(shù)后一項(xiàng)重要的康復(fù)訓(xùn)練措施，通過持續(xù)牽拉改變神經(jīng)根與硬膜囊的相對(duì)位置，增加其活動(dòng)范圍和血液循環(huán)，有利于消退炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后瘢痕粘連、固定概率；另外其還可以起到松解軟組織攣縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)平衡的作用。脊柱周圍肌群及韌帶對(duì)減輕椎間盤受力，保持椎管完整性，避免脊髓及神經(jīng)受壓具有重要作用，術(shù)后早期給予針對(duì)性的腰背肌功能訓(xùn)練，可加強(qiáng)脊柱周圍未受損肌肉的力量，提高肌肉、韌帶間的協(xié)調(diào)性使受損肌肉得到代償，從而使腰椎生理性前凸保持在合理角度，改善脊柱的靈活性和穩(wěn)定性，使椎間盤的壓力減輕進(jìn)一步降低退變速度，達(dá)到減少因脊柱不穩(wěn)所致疼痛及功能障礙，降低復(fù)發(fā)率的目的[5]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步提高腰椎間盤突出癥患者的疼痛緩解效果，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)且有效減少術(shù)后殘留腰腿痛，值得臨床借鑒推廣。